小儿时期脏腑娇嫩，形气未充，易遭受外邪侵袭而患“感冒”，所以感冒为儿科临床常见病。又由于小儿有“易虚易实”的病理特点，感冒若治疗不当，又常易由浅入深、由轻转重。故掌握小儿特点，从而指导遣方用药至关重要。笔者跟随张士卿教授临证，遇小儿感冒，老师每每能获效。现将学习体会总结如下：
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1.小儿感冒须详辨风寒与风热
感冒的病因主要是感受外邪，而外邪之中当以风邪为主，并常兼杂寒、热、暑、湿、燥等，亦常有感受时行疫毒所致者。风邪往往与其他当令之气结合而伤人。冬季多风寒，春季多风热，夏季多暑湿，秋季多燥气，但临床一般以风寒、风热二者最为常见。凡风寒感冒，以发热、恶寒、无汗、头痛、鼻塞、喷嚏为主；凡风热感冒，以发热、恶风、汗出、头痛、鼻塞、喷嚏为主。可见两者辨别重点在于恶寒与否。婴幼儿因不能自述寒热，给辨证带来困难。
因此，老师主张要仔细诊察以下几点：风寒者无汗，风热者有汗；风寒者面白、唇青，风热者面赤、唇红；风寒者口腔上腭黏膜淡红，风热者口腔上腭黏膜甚红；风寒者咽不红，风热者咽红；风寒者多静，风热者多躁；风寒者小便清长，风热者小便短赤；风寒者手足欠温，风热者手足发热。小儿感冒又多见寒热同时出现，或寒多热少，或热多寒少，寒与热在疾病的发展过程中还可相互转化。
老师认为：小儿为纯阳之体，“阳常有余”，所以临床所见热证为多，纵使外感风寒，亦多从热化，或寒热并存，出现寒热夹杂之证，如内有郁热又外感风寒之寒包火证，或脾胃虚寒又外感风热之内寒外热证。可见临床所见，错综复杂，所以老师认为，辨寒热是小儿感冒辨证的重要环节。
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2.小儿感冒须详辨生理特点与致病因素
或痰、或惊、或滞，各有所夹小儿有“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，且五脏之中尤以肺、脾、肾三脏不足为突出，即所谓：肺常不足、脾常不足、肾常虚。感冒病位主要在肺，正如《育婴百问·咳嗽伤风》所云：“??然肺之气，应与皮毛，肺为五脏华盖，小儿感于风寒客于皮毛，入伤肺经。”所以感冒即起，肺失清肃，气机不利，然肺为水之上源，可通调水道，下输膀胱，肺气不利，则通调无权，致津液凝聚为痰，痰阻气道，则出现咳嗽、咯痰之感冒夹痰之证。小儿又“脾常不足”，感冒之后，邪伤脾胃，致脾胃运化功能异常，乳食停滞不化，阻于中脘，则出现纳呆、脘腹胀满、恶心呕吐、大便不调、舌苔厚腻之感冒夹滞之证。小儿神气怯弱，筋脉未壮，且“肝常有余”，若外感风热，入里化火，邪热炽盛，引动肝风，则出现抽搐、惊厥之感冒夹惊之证。
因此，老师认为小儿感冒，不同于成人，往往兼夹证较多，临证时须详查明辨，治疗时根据不同兼证有所加减。夹痰者加桑白皮、杏仁、紫苏子、浙贝母等；夹滞者加焦三仙、炒莱菔子、枳壳等；夹惊者加钩藤、蝉蜕等。
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病例一安某，女，8岁。年8月18日初诊。
患儿发热数天，伴阵发性胃脘部疼痛、恶心欲呕、食欲减退，家长曾给藿香正气液口服治疗"，症犹未减。查体：体温38℃，口气臭秽，咽充血，腹软，中上腹部轻压痛，舌质红，苔黄腻，脉浮数。
：感冒，证属风热夹滞。
：治宜疏风清热、化滞和中。
：银翘散合蒿芩清胆汤加减。
：金银花10g、连翘10g、牛蒡子10g、桔梗10g,青蒿10g、黄芩10g、云茯苓10g、半夏6g、陈皮6g、竹茹10g、川楝子10g、延胡索10g、枳壳10g、甘草6g、焦三仙各10g，7剂，水煎服，1日1剂。
：该患儿因内伤饮食致食积胃脘，使脾胃升降异常，食积郁而化热，表里阴阳失去平衡而招致外邪，形成内停饮食，外束风邪之证。所以用银翘散之金银花、连翘、桔梗疏散表邪；再合蒿芩清胆汤之青蒿、黄芩、云茯苓、半夏、陈皮、竹茹、枳壳以清解郁热、理气和中；更有川楝子、延胡索、枳壳、焦三仙行气化滞。全方表里双解，故服后邪去而病愈。
治小儿感冒常需寒温并用感冒属于表证，治疗当运用解表法。风寒感冒宜予辛温解表法，风热感冒宜予辛凉解表法。然而，小儿又有“易虚易实，易寒易热”之病理特点，即小儿患病后，邪气易实而正气易虚。实证往往可以迅速转化为虚证，或出现虚实并见证候，以及寒热互化迅速，热证易转化为寒证，寒证也易转化为热证，或出现寒热错杂之证候。
总之，由于小儿稚阴未长，稚阳未充，患病后难以协调机体之阴阳平衡，因而寒热虚实之间的变化远较成人迅速而复杂。鉴于小儿的这些病理特点，张老师认为，单独运用辛凉解表之剂，又往往汗出而热不解，病未愈而汗出阴损。单独运用辛温解表之剂，往往又郁热难除。
因此，主张运用寒温并举，使患儿邪去正安。临证中，辛温与辛凉并用时需根据具体情况，随寒热之偏胜不同而选方用药。如寒邪偏重，则辛温重于辛凉；若热邪偏重，则辛凉重于辛温。如治疗风寒感冒，以荆防败毒散为主方，方中除用荆芥、防风、紫苏叶、羌活、白芷等辛温解表药外，还常配以僵蚕、黄芩、薄荷等疏风清热之品；而治风热感冒，以银翘散为主方，方中除用金银花、连翘、牛蒡子、玄参、僵蚕、薄荷等辛凉解表药外，还每加荆芥、防风等辛温散邪之品；即使对于卫气同病，出现壮热、烦渴、咽喉肿痛者，在习用银翘散合白虎汤的基础上，也常加入荆芥、防风之品，以免过用寒凉使邪气冰伏不解。
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病案二.
郑某，女，8岁半，年5月11日.初诊。
患儿发热2天，伴流涕、喷嚏、轻咳，家长给予利巴韦林、头孢氨苄及退热剂2天，但病情未见缓解。查体：38℃，烦躁不安，面赤唇红，咽红肿，舌质红，苔黄。
：感冒，证属风热犯肺。
：治宜疏风散邪、清热解毒。
：银翘散合白虎汤加减。
：金银花10g、连翘10g、荆芥10g、苍耳子10g、薄荷10g、蝉蜕6g、黄芩10g、牛蒡子10g、桔梗10g、知母10g、生石膏30g（先煎）、桑白皮10g、神曲10g、甘草6g。服上药7剂，诸症悉除。
：该患儿为风热犯肺，因热毒内炽，已由卫及气。虽证见一派阳热之象，但方中仍配伍有荆芥、苍耳子以解表散邪，更有金银花、连翘、石膏、黄芩表里双清，加之桑白皮、桔梗宣肺利气，神曲顾护胃气。全方寒温并用，表里同治，故服药后病愈。
完
作者简介：吴丽萍，女，副主任医师，医学学士，主要从事儿科临床、教学及科研工作。
