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诊治医师：尹周安

医案整理：李睿

图文排版：郑含笑

责任编辑：张凌瑶

L小姐女24岁

现居长沙

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主诉：反复咳喘3年余，再发加重3天。

患者既往有哮喘病史3年。反复出现喘咳，喉中痰鸣，必须使用“舒利迭”“信必可都保”等西药方可缓解，近两年间断服用中药汤剂及丸药后病情明显好转，发作次数明显减少。3天前因长沙天气变化剧烈，加之游泳受凉后再次诱发哮喘，喘咳不宁，伴有喷嚏，流清涕，自行服用“麻黄附子细辛汤合真武汤加姜辛味”2付后，打喷嚏流鼻涕症状减轻，鼻涕转稠，但喘咳不减遂来求助尹老师。

首诊症见：喘促不宁，喉中痰鸣不休。但患者自诉此次哮喘发作症状不同于以往，除开喘促痰鸣之外，此次“喉中痰浊甚多，咳甚则呕，恶心，嗳气频作，胃中痞满，必须咳吐大量痰涎之后喘促方可稍稍缓解。”形寒畏冷已经缓解，无发热。大便偏稀。

舌淡红，苔薄白腻，脉细滑。

考虑此次哮喘发作，外感症状基本已除，刻下胃气上逆，痰浊上攻之症候明显，故投旋覆代赭汤化痰降逆，和胃平喘；干姜、五味子、半夏继续温化痰饮。

处方：旋覆代赭汤加干姜、五味子*3剂

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初服上方1剂时，恶心呕吐明显，咳喘剧烈，呕出药物与痰涎。嘱其加大生姜用量，服用第2剂时，呕吐嗳气显减，已无吐药等反应，继而喘咳大减，3剂药尽，咳喘基本平息，喉中痰鸣基本消失，咳嗽咯痰明显减少。胃中痞满、嗳气等症状基本消失。

目前喉中少量粘痰，偶有咳嗽，大便仍偏溏稀，余无不适。

舌淡红，苔薄白腻，脉细。

处方：

①六君子汤、香附旋复花汤加苏子，浙贝母*4剂

②香砂六君子汤合三子养亲汤1料，水丸善后巩固

一笑堂主人按

作者:尹周安

哮喘发作，伏痰乃病之根，外邪及气逆是诱发之因，既往阳虚痰饮，服用真武汤加干姜五味子、苏子降气汤、阳和汤等处理后病情平稳。此次发作，虽有外感之因，但胃气上逆，痰浊犯肺表现明显，故患者自行服用麻黄附子细辛汤消除外感症候后，喘咳不减。

首诊症见“喉中痰浊甚多，咳甚则呕，伴有明显恶心，嗳气频作，胃中痞满，且必须咳吐大量痰涎之后喘促方可稍稍缓解”，故首诊不再以温肺止咳为主，投旋覆代赭汤以化痰降逆，和胃平喘；干姜、五味子、半夏继续温化痰饮，方药对证，三剂果然获效。

二诊之时，痰气相博，胃气上逆等已经平息，故改用六君子汤益气健脾，化痰和胃以杜生痰之源，香附、旋覆花乃取香附旋覆花汤之意，理气化痰。添苏子、浙贝母化痰止咳以平余邪。与六君子汤合三子养亲汤为丸善后处理，以防再发。

本案体会

①五脏六腑皆令人咳，非独肺也！

陈修园《医学三字经》中言“气上呛，咳嗽生，肺最重，胃非轻，肺如钟，撞则鸣，风寒入，外撞鸣，痨损积，内撞鸣……姜细味，一齐烹，长沙法，细而精”“喘促症，治分门……六君子，妙难言，他标剂，忘本根”，此次从胃论治，与旋覆代赭汤降气化痰以平喘咳而获效即是明证，以六君子汤健脾和胃，化痰理气以固本，更是从脾胃论治哮喘的体现。

现代医学研究也发现，胃食管返流也是诱发哮喘的常见原因之一，最新《支气管哮喘防治指南》（版）明确指出，胃食管返流是“与重症哮喘相关的合并症及危险因素”之一，针对胃食管返流的处理也是“重症哮喘去除诱发因素和治疗并发症”中一项不可忽视的治疗措施。

②《伤寒论》：伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。

其中旋覆花乃咸温之品，“主治结气，胁下满，除水”（《神农本草经》），仲景重用旋覆花3两，取降气化痰两用之功；轻用代赭石1两（而非3两），取其金石沉降之性而不伤胃（仲景旋覆代赭汤为治疗因吐下伤中所致的心下痞硬，噫气不除之证），且方中半夏、生姜（5两），乃仲景化痰和胃降逆止呕之专品，人参、生姜、甘草、大枣乃仲景益气健脾之“补益团队”。诸药合用，共奏降气、化痰，和胃止呕之功。

③服药后，恶心呕吐更甚，一方面要考虑旋覆花是否包煎（绒毛刺激咽喉），另一方面旋覆花重用后有恶心感，可以加大生姜用量来缓急；此外，仲景要求“以水一斗，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服”，浓煎、分次口服也是不容忽视的细节。