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徐昕晔

医院

　　众所周知，最大充血状态下的Pd/Pa才是真正的FFR。

　　本期规范化操作的内容我们来聊一聊FFR检测过程中涉及的血管扩张剂和给药方法。

　　通常，提到FFR检测过程中的血管扩张剂时，大家会第一时间想到腺苷和ATP(三磷酸腺苷）等微循环扩张剂，而忽略掉心外膜血管扩张剂的作用。

　　实际上，在FFR检测过程中，我们会用到的血管扩张药物包括以硝酸甘油、维拉帕米为代表的心外膜血管扩张剂，以及以腺苷(Adenosine)、三磷酸腺苷(Adenosine5/-triphosphate，ATP)、尼可地尔(nicorandil)为代表的微循环扩张剂,二者对于检测的准确性都非常重要。

　　当压力导丝到达病变远段之后，我们首先要在冠脉内推注硝酸甘油-ug，使心外膜冠状动脉的最大舒张程度，避免血管痉挛引起的Pd值偏低(很多痉挛仅靠肉眼无法准确鉴别)，等待Pa基本恢复基线水平后，继续后续的测量。

　　这里有一点需要注意：由于造影剂可能诱发一定程度微循环扩张导致Pd下降，因此在记录静息Pd/Pa或测量FFR之前，不要再向冠脉内推注造影剂，或者在推注造影剂后间隔至少30s，待Pd恢复基线水平后，再记录静息Pd/Pa。

　　经典的微循环扩张剂是腺苷，国内通常使用ATP进行代替。

Circulation.3;:-

　　如上图所示，早在3年发表于Circulation上的一项研究既已证实:

ATP和腺苷在微循环扩张方面的作用等效。

　　目前讨论较多的是ATP的给药途径和剂量。常用的给药途径是经静脉持续泵入和经冠脉弹丸式推注。

首先来看一下两种方式的标准操作：

经静脉给药（IV）

(JAmCollCardiol;68:–53)

ATP的常用速率是～ug/kg*min。ATP的配制浓度是1mg/ml。

输液泵或微量泵单位为ml/h，

速度计算公式：输液速度（ml/h）=体重（kg）×8.4（或×10.8），相当于μg/（kg·min）或者μg/（kg·min）

也就是说，一个kg的患者，如果按照ug/kg*min的速率进行静脉输注，输注速率是18ml/min(ml/h)。

　　为达到标准ATP静脉给药目的，所用的留置针和输液泵都应满足高流量给药要求。

　　目前实际临床使用的24G静脉留置针(黄色)的最大流速是19ml/min(1ml/h)，22G留置针(蓝色)的最大流速是30ml/min(0ml/h)，18G的留置针流速可以达到ml/min。因此，24G的留置针虽然可以满足大多数的测量需求，但对于体重过大的患者，可能需要选择22G甚至18G的留置针，既往临床规范也建议FFR测定时使用18G留置针（见上图左）。入路也建议选择较为粗大的静脉，比如肘正中静脉、股静脉等。特别要注意，在输注ATP的通路内不要同时输注其他液体，要避免静脉走行部位的折叠和受压。

　　无论输液泵或推注泵都建议满足至少ml/h速度要求（见上图右）

　　静脉泵入ATP常需要一段起效时间，输注速率越快，起效时间越短，因此无论使用腺苷或ATP均不建议通过提高浓度的方法来降低输注速率。

本中心通常选择ug/kg*min作为常用输注速率，ATP开始输注—Pd开始降低的时间大约在30s左右，Pd开始降低—Pd数值稳定的时间大约30s左右。因此，如果选择静脉泵入ATP的给药方法，至少要开始给药1min后才能得到合理的FFR数值。药物要持续泵入直至完成最终的Verify。

经冠脉给药（IC）

　　冠脉内注射对于操作技巧的需求更高。弹丸式注射的剂量与冠脉供血范围有很大的关系。

　　目前的临床路径或共识常规推荐右冠状动脉μg，左冠状动脉μg，这个剂量可以达到最大充血状态，不需要增加剂量，同时不良反应发生几率较低。

(JAmCollCardiol;68:–53)

推注时使用10ml注射器抽取μgATP或腺苷，LCA10ml,RCA5ml。

推注的过程要做到快速注入，快速冲洗，但是对于某些显著心肌肥厚、心脏扩大或显著左/右优势分布的患者，可能需要增加ATP剂量，通常以不超过μg为宜。虽然有少量研究中使用的最大单次给药量达到了μg，但需要非常谨慎。

　　由于GC和Y阀内大概有2-3ml左右的容量，推注完成后还需要进行冲管。使用造影剂或盐水冲管可能会影响ATP的药效，使用ATP的稀释溶液进行冲管最为合适。在推注时直接将注射的容量增加2.5-3ml就可以达到冲管的目的，在FFR测量完成进行下一步操作前，可回抽GC中残留的ATP溶液并弃掉。推荐使用螺口注射器或三环注射器进行推注，以避免快速注射时接口脱位或断裂。

　　为了保证大部分的ATP进入冠脉，在注射时要保证指引导管(GC)到位良好；对于左主干较短，甚至LAD与LCX双开口的患者，要保证GC与被测量血管之间良好的同轴性，以避免ATP过多地进入非靶血管；在注射完成后，要将GC适当地离开冠脉开口，以避免检测过程中由于GC坎顿造成的Pa降低。

　　冠脉推注后的起效时间约10-20s,起效后10-15s失效。由于在冠脉内注射的过程中，需要一过性中断Pa监测。这个过程不可过长，通常不要超过2个心动周期，以便在最大充血状态前能够记录到至少5个心动周期压力稳定的状态。

静脉给药vs冠脉给药，孰优孰劣？

　　两种给药方法其实各有优劣。冠脉内给药由于单次操作时间短、起效较快，容易通过逐步加量的方式，找到可以诱发特定患者最大充血状态的药物剂量，但是冠脉内弹丸式注射更加容易诱发一过性房室传导阻滞，且无法记录pull-back曲线。静脉内给药Pd的变化相对缓和而持久，房室传导阻滞的发生几率较低，且可以记录pull-back曲线，但是每次测量时间较长，难以通过逐渐加量的方法探及可以诱发特定患者最大充血在状态的药物剂量。

　　在下列的表格中，大概列举了一下FFR领域主要临床研究的给药方式和剂量。大家可以看到，大多数研究的静脉给药速率都是ug/kg*min，而冠脉内给药剂量则存在很大的差异，这样就可能让我们对于既往的研究结果产生一些困惑：

1、部分通过静脉内给药的患者在ug/kg*min的速率时，没有达到最大充血状态，Pd偏高，FFR结果偏高；

2、冠脉给药和静脉给药患者的FFR数值缺乏可比性。

那么事实上是否如此呢？

研究名称

静脉泵入剂量(ug/kg*min)

冠脉注射剂量

DEFER

15-20ug

FAME

N/A

FAMEII

50*2次

FAMOUS-NSTEMI

-

N/A

COMPARE-ACUTE

LCA60-；RCA　　　　　　40-

DEFINE-FLAIR

LCA；RCA　　　　　　

iFRSWEDEHEART

LCA；RCA　　　　　　

FORZA

30、60、

年在CirculationCardiovascularInterventions杂志上发表了一篇meta分析，比较了不同给药方式和剂量之间的差异。

　　该研究一共纳入了既往16项比较给药方式的研究，分析了次FFR监测。其中，静脉泵入的速率均使用ug/kg*min，冠脉内给药的剂量分为低剂量(40ug)、中剂量(40-99ug)、高剂量(≧ug)。结果显示，两种方法整体差异仅为0.(一致性范围：?0.～0.)。三种冠脉内给药剂量与FFR的平均差异分别为0.,0.和0.，低、中剂量冠脉给药的FFR值高于静脉给药，高剂量冠脉给药的FFR值低于静脉给药；如果以0.80作为界值，低、中剂量的冠脉给药与静脉给药之间分别有7.7%和7.9%的患者出现了不同的结果判定；而高剂量组与静脉给药之间没有患者出现结果判定的不同。从该研究中，我们可以得到以下提示：

1、直接选择ug作为冠脉内注射剂量是合理的；

2、以ug/kg*min的速率静脉泵入（IV）诱发冠脉最大充血的能力与大剂量冠脉内注射(IC≧ug)相当，常规静脉给药时按照ug/kg*min输注是可靠的选择。

　　最后，熟知FFR测量中的血管扩张剂和不同给药途径的特点有助于我们精准进行FFR测量,在一些特殊场合下能够进行个体化用药，确保使每一次检测都能够达到最大充血状态，以保证FFR检测的可靠性，为病人带来精准获益。

专家简介

　　徐昕晔

医院心血管内科

医学博士副主任医师

中华医学会心血管分会信息化学组委员

中国医疗保健国际交流促进会精准心血管病分会青年委员

从事冠脉介入治疗工作多年，在复杂病变PCI治疗，尤其是应用冠状动脉功能学腔内影像学指导下的精准PCI领域积累了丰富经验。