郭志红擅用附子经验何华亮王芬
中国人民解放军医院
附子为毛莨科多年生草本植物乌头的子根加工品其子根为乌头，主产于四川、陕西、云南，其味辛、甘，性大热有毒，通行十二经，主入心、脾、肾经。现代药理研究表明，附子主要化学成分是多种生物碱，其中以乌头碱、次乌头碱、中乌头碱为主。川、滇产主要含次乌头碱、内脂生物碱，有强毒性，不易溶于水，受热可分解，加热水解后可变为乌头原碱，毒性只有原来的二千分之一，故加热、加水可解其毒。
郭志红主任医师是中国人民医院中医科主任，从事中医临床工作近40年，在疑难杂症的辨证治疗方面有自己独到的见解和体会，积累了丰富的临床经验。近些年来，郭师秉承《内经》、《伤寒论》之精旨，善用扶阳法治病，常以较大剂量附子、干姜等辛热之品治疗疑难杂症，疗效明显，尤其对附子的使用颇有心得。笔者有幸师从郭师，临行身侧，受益匪浅。现将郭师擅用附子的经验总结如下。
1历代医籍对附子的相关论述
附子的运用始见于《神农本草经》，汉代张仲景在《伤寒杂病论》对附子的配伍、用量、煎服法有详细记载。《本草纲目》载有个引用附子的处方。历代本草经典对附子的性味、归经、配伍及禁忌论述颇详。如《本草经疏》云：“附子既禀地土之火气，兼得乎天之热气以生……论其性质之所能，乃是退阴寒，益阳火，兼除寒湿之要药；引补气血药入命门，益相火之上剂。”《本草蒙筌》云：“附子味辛、甘气温、大热。浮也。阳中之阳也……气因浮中有沉，功专走而不守。凡和群家，可使通行诸经，以为引导佐使之剂也。”《景岳全书》云：“其性浮中有沉，走而不守。因其善走诸经，故日与酒同功。能除表里沉寒，厥逆寒噤，温中强阴，暖五脏，回阳气，除呕哕霍乱，反胃噎膈，心腹疼痛，胀满泻痢，肢体拘挛，寒邪湿气……能引火归源，制伏虚热，善助参芪成功，尤赞术地建效。故虞抟日：附子禀雄壮之质，有斩关夺将之气，引补气药行十二经，以追复散失之元阳；引补血以驱逐在表之风寒；引温暖药达下焦，以祛除在里之冷湿。”总之，附子不仅为回阳救逆之第一品，若配伍得当，往往有起沉疴之效。故《名医别录》评其为“百药之长”。2扶阳立法依据扶阳法是扶助补益人体阳气，治疗因体内阳气虚弱或阴寒所致病症的大法。扶阳法肇始于《素问》“损者益之”、“劳者温之”、“寒者热之”、“诸热之而寒者取之阳”及“虚者补之”等论。医圣张仲景深刻领悟扶助阳气在伤寒和杂病治疗中的作用，特别善于用辛温辛热之品温扶阳气。《伤寒论》实载方首，扶阳方占37首；《金匮要略》实载方首，扶阳方有58首。故此二书中扶阳法的理法方药体已经基本确立。郭师多年来不断研习《伤寒杂病论》之精髓，并结合自己临床经验，从传统的辨证论治逐渐上升为以扶阳法为指导，常以较大剂量的附子、干姜等辛热之品治疗疑难杂症，疗效甚佳。郭师依据“有一分阳气便有一分生机”，认为机体阳气的多少，直接关系到人体各种功能的盛衰。因现代社会的生活方式，在很多方面都易损耗人体阳气，故现代人疾病增多，与阳气的衰少有很大关系，阳气不足以致机体不能发挥正常的清理疏通功能，造成各种病理产物堆积，长此以往，机体的抵抗力、免疫力逐渐下降，导致疾病丛生。《内经》言：“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”人体的五脏六腑九窍十二节都通于天气，靠阳气主导固密。阳气不足或虚衰，则卫外不固，虚邪贼风易入，继而不能养神柔筋；阳气不足，则气血生化无基，脏腑功能减弱，久则肌肉筋脉失荣；阳气不足，则推动气化无力，聚湿生痰成瘀。所以，阳气是人身安身立命之本，正如《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。”3整体观为指导，治病与养生并重
郭师临证从患者整体体质入手，不仅解决患者时下病痛，还注重长远疗效，以培育元阳，引火归元。常以四逆法重剂加减，用制附片20~70g，伍以干姜3O～g及细辛、通草、桂枝等轻疏灵动之品，以解肌开痹、宣通经脉、温散寒湿、通利九窍；辅以少量白芍、当归养阴和血柔筋、通调三焦气血。郭师认为，四逆法(附子、干姜类)辛散温通之力大，不仅攻邪祛邪迅猛，还同时固护元阳，其效远高于其他温里之品。并且，附子可培摄元气，调动机体自身功能，达到邪祛正安，阴平阳秘在用附子的同时，忌用寒凉收涩凝滞之品，一是避免其阻碍温阳路径而影响药物疗效；二是防其伤正以留后患；三是能顺承阳动药入血分，以滋养不足之真阴；引发散药开腠理，之法以助附子通达之力，而成事半功倍之效。
4煎服、配伍及禁忌之要
由于附子为大毒之品，历代都强调应久煎。临床上，郭师运用附子煎法有自己的特点。例如，应用较小剂量附子(如20g以下)先煎45~60min30g以上煎9O～min；体弱者严格掌握久煎原则，或嘱用开水煎药，煎药过程中勿让药液接触生冷之物，中间加水须用热水，煎好药液盛倒容器需先用开水烫过方可；体壮者可适当放宽要求。如需引火归元者则久煎为宜；而以疏通为主的可酌情略减煎药时间。服四逆汤时，附子干姜及炙甘草三药，药少力专，故要求三药同煎，头煎90min，二煎6Omin，使药物充分混合而达理想疗效。另外，郭师承袭古人经验，用附子必配炙甘草，正如张景岳在《本草正》言：“附子之性急，得甘草而后缓：附子之性毒，得甘草而后解；附子之性走，得甘草而后益心脾；附子之性散，得甘草而后调营卫。”
陈士铎在《本草新编》言附子的制法为：“每个用甘草五钱，煮水一碗，将附子泡透”郭师应用附子治疗患者未出现过不良反应。另外，还常依据辨证配伍半夏、瓜蒌、浙贝母等“十八反”药物，亦未曾出现不良反应。这在一定程度上说明，附子虽属烈性之品，但只要辨证、配伍合理及准确把握服药禁忌等，即能去其性而取其用。
值得注意的是，应用附子时，患者服药期间要避免生冷油腻刺激之物，并避免遭受寒凉，如冬季不可游泳，减少房事，避免恼怒情绪，适当配合运动，这在服药初期尤为关键。
5典型病例
患者，女，29岁，播音员，年11月7曰首诊。患者喑哑半年，在某院检查诊断为“声带小结”，西医建议手术，其虽愿保守治疗，但屡治不效。现口干，耳流脓，眠欠佳，情绪紧张，舌黯淡，苔白润，脉右寸关弦、左弦滑小、沉取弱。辨证为痰瘀阻滞。治宜通阳祛痰化瘀。方予制附片(先煎45min)12g，干姜20g，炙甘草15g，郁金15g，香附12g，鸡内金30g，通草5g，浙贝母15g。水煎服，每日1剂，7剂。二诊：患者述药后第3天吐黑血一口，喑哑明显减轻，耳稍不适，眠欠佳，纳可，大便正常，舌黯有齿痕，苔白润，脉滑小、沉取弱。方予制附片(先煎45min)20g，干姜30g，炙甘草20g，郁金15g，香附12g，鸡内金30g，通草7g，浙贝母15g，生薏苡仁20g，瓜蒌15g。7剂。后随访，诸症渐消，恢复如常。
汉中附子
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