F女士，50岁
体貌：体中，肤色白
初诊日期：.01.14
现病史：咳嗽肺炎1月，仍频繁咳嗽，遇冷、躺下、起床咳嗽较重，说话就咳嗽，口略干不渴，睡着不咳嗽，喝热水咳嗽减轻，一开始黄痰，服口服抗菌药18日后，又三种抗生素，莫西沙星静点9天，痰减少，现在基本干咳嗽，几口痰，略黄，平时怕冷，近期多汗，略怕风，窗户觉透风，喘促，说话气短，易饥，周身酸痛，口苦较重，纳可，二便正常。舌略暗苔白，网诊无脉。
辅助检查：肺CT示：少许肺炎。
处方：
桂枝15白芍20西洋参10炙甘草10杏仁8厚朴8生姜15大枣6枚
二诊：.01.24
服药后体力改善，咳嗽减轻，但出现头痛较剧烈，整个头痛，太阳穴要鼓爆了的感觉，配合小柴胡颗粒后，头痛减轻了一些，又出现痰中带血一次，比喝药前想喝水，但口干不厉害。就诊后第四天有发热，查血常规白细胞18.3中性近90%，咳嗽有加重，复查CT还是原来的样子，有个小片影很小，不确定是炎症。自行停中药，输液舒普深3日，白细胞降到6.6，中性正常，刻下：浑身特别没劲，去医院的体力都没有，走一会就得歇一会。口干，不苦，咳嗽不如首诊重，干咳为主，不容易上痰，胸闷气短，午后面部灼热，舌略暗红苔白略厚，脉左弦略数少力，右少力。处方：柴胡15黄芩10半夏10党参15炙甘草6桂枝10白芍10生石膏40桔梗8芦根15西洋参5生姜10大枣4枚。三诊：.01.31
体力精力明显改善，已经恢复正常工作，咳嗽缓解明显，不喘了，出汗减少，仍有怕风，痰容易咳嗽出来，但口干加重，口渴，口苦略有，白痰多，黄痰少，饥饿感减轻，午后热感轻微，舌红苔白略厚，脉略浮弦。处方：柴胡12黄芩10半夏10党参12炙甘草6生石膏50西洋参5桂枝10白芍10芦根15生姜10大枣4枚厚朴8苏子8茯苓12浙贝母12。四诊：.02.01
昨日服药当晚寒战高热身痛，乏力咳嗽，气喘，自己服用两天退烧药大汗退热，仍无力身重乏力咳嗽痰上不来气喘，查血常规白细胞3万多，口干渴，不恶心，纳减二便调。处方：柴胡25黄芩10半夏10党参16炙甘草6生石膏45桂枝10白芍10川贝2生姜12大枣4枚，每日四次。五诊：.02.03
服上方后未再发热，咳喘逐渐减轻，体力逐渐恢复，每次吃药后都有出汗，略怕风，略气短，事咳嗽，出痰逐渐顺畅，多为黄痰。口干不苦，纳略差。处方：柴胡25黄芩10半夏10党参16炙甘草8生石膏45桂枝10白芍10川贝2生姜12大枣4枚，日三次六诊：.02.05
时轻时重，这两天多汗怕风，近日改为日两次服药，近日仍多汗，关节怕风，乏力，咳嗽，晨起多痰，纳差，口干，不苦，左脉略浮弦右脉少力，舌略红暗苔薄白。处方：柴胡15黄芩10半夏10党参16炙甘草6生石膏40桂枝12白芍12川贝2干姜12附子12大枣4枚。七诊：.02.09
怕风减轻，咳喘加重，关节不痛，舌尖上唇起疱疹，气短，纳差，早起喀黄痰，白天痰粘稠不易卡出，口干渴略减轻，仍多汗，大便正常，出汗多以后，水肿减轻，咽不痛，鼻子发干，有时出一点点血。处方：柴胡15黄芩10半夏10党参15炙甘草6桂枝10白芍10生石膏40桔梗8芦根15西洋参5生姜10大枣4枚。八诊：.02.12
仍咳喘较重，多汗无力，躺下静下来还可以，一变换体位一活动就咳喘，很剧烈就完全是刺激性的咳嗽来一阵剧咳就浑身湿透咳的胸里面也疼也没有体力咳了但是刺激性咳嗽简直不能控制，无食欲，大便正常，无腹胀，口略干，喝不喝水都行，昨天开始用中枢镇咳药，变化不大，就觉体力亏虚的很，像气管异物一样不可控制的咳，其实早上起来的痰颜色淡了也稀薄了，一天就这些，其他都是白痰了。处方：郁金10黄芩10浙贝母12芦根15连翘10桔梗8枇杷叶10杏仁10蝉蜕2僵蚕5丹参8薏苡仁15赤芍8太子参15炙甘草6紫苑10款冬花8，3剂自煎。九诊：.02.13
今天好多了，喝了两顿了，昨天喝了两次中枢镇咳药，中午1:30喝的中药然后睡了一觉醒来又是浑身是水的大汗头疼，今天下午4时喝了一次中枢镇咳药，咳喘好多了。处方：上方继续服用。十诊：.02.16
这几天咳喘明显减轻，出汗减少，体力改善，大便通畅，无明显口干不渴不苦，食欲尚可，每日晨起吐深部黄痰，2天前查血常规均正常，昨日夜间再次出现畏寒发热身痛，用新黄片2片大汗热退，近日无明显不适，复查血常规白细胞1万6。处方：郁金10黄芩10浙贝母10芦根15桔梗10枇杷叶10杏仁10蝉蜕2僵蚕5桃仁8薏苡仁15太子参12炙甘草6冬瓜子12。十一诊：.02.20
未发热，仍有黄痰，气道敏感，晚上不出汗，白天易汗，饮食恢复，体力尚可，睡眠不佳，口略干，不渴，舌红苔白略腻。处方：郁金10黄芩10浙贝母12芦根15连翘10桔梗8枇杷叶10杏仁10蝉蜕2僵蚕5丹参8薏苡仁15赤芍8太子参12炙甘草6紫苑10款冬花8荆芥3。十二诊：.02.25
总体就是还会有咳嗽咳痰但都在减轻手脖子脚脖子怕风状况还有但也见强了，都在好转中，就是出汗尤其睡觉时也是时轻时重重时出的还是很夸张身上头发里全是水，其他食欲睡眠等等都很好，口干想喝水，口苦不明显，痰不多。处方：郁金10黄芩10浙贝母12芦根15枇杷叶10蝉蜕3荆芥3薏苡仁15太子参12炙甘草6半夏8厚朴8苏子8茯苓12生石膏30。5剂院内煎
十三诊：.03.01
还有咳嗽，每天早晨咳痰，咳嗽不如上次好用，咽不清咽痒，出汗还是比较多，手脚踝怕风改善很多，纳可，精力可，口干，大便正常，月经正常。睡眠好。处方：郁金10黄芩10浙贝母12芦根15枇杷叶10杏仁10蝉蜕2僵蚕5荆芥3丹参8薏苡仁15赤芍8太子参15炙甘草6紫苑10款冬花8白芍12枳壳8，5剂。十四诊：.03.06
一天比一天好，不出汗了，咳嗽好了9成，说话也能说很久不咳嗽了不像上次说的喊二嗓子都觉得肺里不舒服底气不足但是遇冷空气仍然会咳早上或中午睡觉后也会咳早上黄痰少时几乎没有多时也会有个三五口吧手脖脚脖不是像原来那么总觉得嗖嗖有风吹了口干喜欢喝水口不觉得苦体力精力都不错吃饭也很好。处方：郁金10黄芩10浙贝母12芦根15枇杷叶10杏仁10蝉蜕2僵蚕5荆芥3丹参8薏苡仁15赤芍8太子参10炙甘草6紫苑10款冬花8白芍12枳壳8桑叶8沙参10，5剂。十五诊：.03.12
略反复，近两日夜间咳嗽，晨起咳嗽，少量黄痰，嗓子略哑，可能说话比较多，精力体力都可以，见风易咳嗽，口略干不苦，怕风寒明显改善，不出汗。处方：郁金10黄芩10浙贝母12芦根15枇杷叶10杏仁10蝉蜕2僵蚕5荆芥3丹参8薏苡仁15赤芍8太子参12炙甘草6紫苑10款冬花8白芍12枳壳8。十六诊：.03.17
一切正常，气色都很好，偶有少量痰，上方5剂巩固
思路：
这个患者基本治疗了两个月，治疗的很曲折，一开始，主要是考虑是肺炎，看着并不是很重，但是有反复的发热，同时喘的厉害，活动、讲话都会喘，上楼费劲。首诊的时候患者并没有来，是通过电话问诊，首诊根据她的情况出的方是桂枝新加汤。桂枝新加汤用完以后，又发热，同时新出现了剧烈头疼，有点儿咯血，白细胞非常高，CT并没有太大的变化，消炎药用了三天后体温正常，白细胞也降下来了，但该患仍然特别的乏力、咳喘。因此，二诊的时候考虑内有郁热，就给该患用了柴胡桂枝汤加石膏，用完以后患者感觉很好，体力、精力都有恢复，咳喘也减轻，而且恢复的很快。患者发热已无，所以我就考虑把这个柴胡用量减一减，用柴胡桂枝汤加半夏厚朴汤，新开的药还没吃，当晚患者又开始发烧，而且是寒战、高热、喘，然后患者自己用了西药的退烧药，退烧药用完以后出了很多汗，烧退了，查血常规，白细胞3万多（上次是1万8），然后就给她用了大量柴胡的柴胡桂枝汤加石膏以退热。这次用药以后，患者没有再烧，咳喘也减轻，但出汗更多了，比原来更容易出汗。因为反复的发烧，当下并没有管出汗的事，还是用了大量柴胡的这个柴胡桂枝汤，这次用完之后出汗更多，开始出现了怕风的症状，而且咳嗽、痰又出现。这样的话就开始把柴胡减量，考虑是不是柴胡量大导致发汗太过，受不了了，根据怕风明显，加用了干姜、附子，用完以后，怕风确实减轻了，但是咳嗽又加重了，而且出现了舌尖上起了疱疹，有上火的表现，然后，就只好又用回中剂量柴胡的柴胡桂枝汤，但是用这个方子之后，未再发热，咳喘还是比较重，反反复复不见好，该患都吃上了中枢镇咳药，否则连话都讲不了。后来考虑从少阳解是解不掉的，没有解掉的原因是因为有痰热，这时候解少阳是没有意义的。我们说太阳病表不解内有水饮的话，单纯解表是解不动的，还容易动水饮，少阳病也一样，如果少阳病带着水饮的话，解少阳同样也是解不掉，后来用了这个类似于温病这个方法，用完以后咳嗽就逐渐减轻，就开始平稳了。（中间患者又出现了一次发热，血项没有那么高，患者也没有用西药，就还是按照这个方子，加用了千金苇茎汤清，但是效果并不是很好，还没有原来的方效果好，因此考虑并不是有脓痰，排脓不畅，还是痰饮）。后来一直用疏解少阳、化痰的方法用到最后，效果越来越好，基本就好了。通过这个病例的反复治疗说明一个什么问题呢？起码这里说明里边有痰饮，单纯解表、单纯疏解少阳，这个热是解不掉的，因为痰饮在这里包裹，所以这个时候既要疏解少阳，又要化痰湿。另一个就是他这个表证实际上并不明显啊，虽然也有怕风的症状，我们一般来说怕风表证就是桂枝证，但是这里看显然不是，反而用桂枝症状加重，她有点怕风，但这个怕风少阳郁热也可以有轻微怕风症状。而且她有点儿虚，后来用太子参、沙参这类，所以我们说白虎加人参汤为什么有背微恶寒？为什么怕冷啊？这个从这个病例我认为就是一个有热同时有虚，按理说有热不应该怕冷，有热应该是躁热，但是她这个热一个是她有点儿少阳郁热，另一个她有气虚，气虚的话就有津液不足，同时，总出汗也可以导致体表的这种津液相对不足，就是体表的正气不足，有点怕风，也就是说从这个气虚来的。而这个时候，如果用桂枝的话，她没有这个太阳病，桂枝本身会发汗，比如说像误用桂枝汤发汗，以后就可以产生一些变证。该患在西医也看了很多次，人家说这个确实有肺的炎症，但是这个炎症很轻微，无法解释反复的高热、那么高的血象以及喘的这么重，西医也是解释不了。精一中医
精则一也，一则精也。
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