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文献来源：郝峰,李柳骥,赵健.严季澜教授治疗胃脘痛经验[J].浙江中医药大学学报,,36(05):-.（中国知网）
摘要
严季澜教授认为，胃脘痛病机关键在于胃失通降，发病初期多属肝郁气滞，以四逆散加减治疗，后期多属寒热错杂，虚实兼挟，以辛开苦降之半夏泻心汤加减治疗。临证中严师非常重视患者嗳腐、吞酸及大便情况，并参考现代医学检查结果，衷中参西，以指导临证辨治。
关键词
胃脘痛；辛开苦降法；疏肝解郁；名医经验；严季澜
严季澜是北京中医药大学教授、主任医师、博士生导师，国家级名老中医孔光一教授的学术经验继承人，从事中医临床、教学与科研工作30余年，对中医内、妇、儿科病证的辨治颇有心得，尤其擅长治疗心脑血管、消化系统、呼吸系统疾病。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其治疗胃脘痛的经验总结如下。
1.病机重在气滞，不通则痛
严教授认为，脾胃气机升降失常、胃失通降为胃脘痛的重要病机。现代人作息不规律，进餐无定时，加之近年饮食习惯发生改变，肥甘厚味摄入过度，机体运动不足，伤害脾胃。胃属阳为腑，主受纳，以通为用，传化物而不藏。如果气机升降失常，胃气不降，则气滞而作胀痛。另一方面,现代社会生活节奏快、竞争激烈、工作压力较大，容易导致情绪压抑，如果没有适当的疏解途径，常致肝气不疏。脾胃气机升降均依靠肝气疏泄才可完成，若肝气郁滞，则木郁土壅，脾胃不得肝气疏泄之助，无以畅运水谷，从而无法达到“肝和脾升，胆和胃降”的状态。
在此基础上，或由脾气不足，无以运化水湿而致痰湿内生，痰湿郁久化热，痰热互结停于胃腑而致胃脘灼痛；或由脾胃气弱，复饮食生冷或外感寒邪，寒主收引，胃络绌急，胃脘寒痛；或胃痛日久，病久入络，气滞血瘀而见胃脘刺痛，固定不移；或脾气虚弱，日久及阳，可致虚寒，胃脘隐痛。诸多病理产物又可相互影响，如痰湿可致气滞血瘀，寒凝可生痰饮瘀血，瘀血又可加重气滞、湿阻，故胃脘痛常可见到肝胃不和、肝郁脾虚、肝胃郁热、痰湿内阻、痰热互结、脾胃虚寒等多种证型。
2.初病疏肝解郁，久则辛开苦降
临床上，遇到胃脘痛病人，严教授常用大法有二：或疏肝和胃条达肝脾气机，或辛开苦降和顺脾胃气机。严教授认为，一般初患胃脘疼痛者，多属肝郁气滞为主，此时，可以四逆散加减，疏肝解郁，调理肝气。气滞甚者，加用香附、郁金理气止痛；若气郁化火，症见胸腹胁痛口苦者，可加黄芩、川楝子、延胡索，疏肝泄热，活血止痛；在肝郁气滞严重的情况下，亦可以使用莪术之类的血中气药，破气行血。此外，在疏肝解郁的同时，也需要注意上述行气诸药耗散之力较强，组方之时需要配伍当归、白芍等药物，芍药酸敛柔肝，当归养血活血，可以制约理气药的耗散之力，疏理肝气而不伤肝血。
胃病经久不愈，脾胃失于濡养，气血运行失畅，寒热补泻诸药屡进，多转变成寒热虚实错杂之证，严教授通常使用辛开苦降大法治疗。有研究显示[1]，辛开苦降法可以调整气机升降，寒热药性相互制约，反佐从治或去性存用，辛开以散其寒，苦降以泄其热，行气以消中焦气机停滞，补气以复脾胃久虚之体，常以半夏泻心汤加减。半夏泻心汤是辛开苦降、寒温并用、攻补兼施、调和脾胃的代表方剂[2]。方中半夏、干姜、黄芩、黄连四味药为主，干姜、半夏辛温以散寒，黄芩、黄连苦寒以泄热，在辛开苦降的基础上，用党参、茯苓、白术补中益气，中焦气充，脾胃升降功能才可望复原，再用厚朴、枳实、郁金、姜黄疏通中焦痞塞，可取得良好的效果。
3.治痛重制酸，排便细参详
对于胃脘痛的患者，严教授非常重视其嗳腐吞酸的情况，他认为胃酸分泌过多或者胃酸反流除了会令患者感到不适之外，也会改变其内环境，使胃脘痛迁延不愈。因此对嗳腐吞酸患者，合用左金丸进行治疗，并加乌贼骨、煅瓦楞子、浙贝母以制酸。如遇患者反酸烧心夜间睡眠不佳，则加用龙骨、牡蛎治疗，因为这些药物可以中和胃酸且有重镇安神作用。
严教授认为胃脘痛与排便情况也有密切关联：一般便前胃痛腹痛，便后疼痛缓解者，病多属脾胃虚寒；便前胃痛腹痛，便后未见缓解，兼见大便排泄不畅者，则多属湿热蕴结。因为脾胃虚寒，水谷精微运化无能，饮食停留胃腑肠间，中焦腐熟无权，故便前胃痛明显，便后水谷排出体外，中焦脾胃负担减轻，无需强作腐熟，故而疼痛减轻，临证常加入干姜、白术、枳壳等药物温运中焦。湿热内蕴，阻滞中焦，排解不畅，故便前便后均自觉腹痛，临证时多加入黄连、芩、龙胆草清利湿热。
4.临证“中”为本，“西理”亦须参
严教授临床辨证治疗胃脘痛以中医中药为主，但也很重视现代医学的检查方法。他常强调要全面获取临床资料，对胃脘痛患者，必要时建议行胃镜检查。他认为，纤维胃镜是中医望诊的延伸，胃镜结果对中医传统诊法起到很好的补充，如胃镜中出现了新鲜溃疡，多是胃热；若溃疡表面有分泌物，多为胃热炽盛；若是陈旧溃疡，多属脾胃虚寒；若出现结节或颜色苍白，多示久病入络、瘀血阻滞等，治疗中常加入活血之品；若萎缩性胃炎患者出现了非典型增生及肠上皮化生等癌前病变，则加入三棱、莪术、蛇舌草、半枝莲等化瘀散结和解毒抗癌药物，以防癌变[3]。对于幽门螺旋杆菌阳性患者，严教授认为多属湿热毒邪停滞中焦，因此常在处方中加入清热利湿解毒药物如黄芩、黄连、蒲公英等[4]。血脂过高者，是中焦脾胃无以运化，痰浊内生，处方中常加入健脾化痰利湿的药物，如泽泻、白术、半夏等。
5.病案例析
患者，男，36岁。年10月30日初诊。主诉：胃痛2月余。现病史：患者自诉素体虚弱，脾胃功能不振年久，近2月胃痛加重，大便溏泄，医院诊疗，胃镜显示：浅表性胃炎，十二指肠球炎，胃黏膜充血，可见糜烂，食道炎。西医院予抗生素消除炎症并对症治疗，治疗过程中胃痛腹痛未见明显好转。现症：脘腹寒凉，时时腹中挛缩疼痛，脐周疼痛，喜温喜按，按揉后腹部舒适，疼痛缓解，腹中胀气，肠鸣，有气窜感，大便溏，排便欠畅，纳差，口干，呕吐苦水。舌苔前白腻后黄厚腻，舌下脉络瘀曲，脉细弦。诊断：胃脘痛（寒热错杂，脾胃不和夹湿证）。辨证分析：患者脾虚年久，复用“消炎”之抗生素，脾胃为寒性药邪所伤，故胃腹部挛缩疼痛。脐周疼痛，喜温喜按，揉则痛减，为脾胃虚寒之象。腹中气窜，为寒凝气滞。脾胃虚弱，饮食物无以运化，留滞成湿，久而化热，湿热中阻，升降反作，胃气上逆，故呕吐苦水，呕逆连连；湿阻气滞，腑气不畅，故见大便排出不畅。久病入络，气滞血瘀，故患者舌下脉络瘀曲。舌苔白、黄厚腻，脉细弦，均为湿热气滞之象。综观舌脉症，属寒热错杂，脾胃不和夹湿之证。处方：法半夏10g，干姜10g，黄连10g，黄芩10g，吴茱萸6g，藿香10g，厚朴20g，白蔻仁6g，茯苓15g，白术10g，炒枳实20g，郁金10g，乌药10g，姜黄10g，虎杖20g，川楝子10g，延胡索10g，炒白芍25g，炙甘草10g，生姜4片。7剂水煎服。年11月6日二诊。患者呕逆减，胃腹疼痛缓解，已无寒凉感觉，易受寒，受寒后腹痛加重，仍有肠鸣，纳食一般，排便可，触诊腹部无明显压痛。舌淡苔白腻。治以辛开苦降理气，前方去黄芩，减虎杖、黄连二药剂量，加桂枝、高良姜、香附增温运理气作用。年11月13日三诊。患者胃腹痛继续减轻，遇寒则痛加重，饥饿时亦痛，进食、排便后可缓解，大便溏泄，肠鸣，舌淡苔白腻减。二诊方中增炒白芍用量以增强缓急止痛力度，加焦槟榔、木香以行气止痛，加小茴香合乌药、桂枝、高良姜以温胃止痛。药后胃痛基本消除。
分析：本案患者，素体虚弱、脾胃不足年久，且病后使用抗生素治疗，脾胃更伤，故胃痛连绵，喜温喜按，大便溏泄，此属脾胃虚寒之证。但患者舌质红，苔黄腻，且胃镜见糜烂充血，说明其郁热内生，与中焦留滞湿邪相兼成为湿热，因此，患者不是单纯的脾胃虚寒证，而是寒热错杂、兼见脾湿的证候，方用半夏泻心汤加减，方中法半夏燥湿散结，和胃降逆；干姜、吴茱萸辛温，温中散寒止痛，合法半夏温胃降逆止呕；黄芩、黄连、虎杖苦寒燥湿清热；藿香、厚朴、白蔻仁芳香化湿；枳实、郁金、乌药及姜黄行气消胀止痛，枳实并可行肠道气滞助排便通畅，郁金、姜黄兼可活血止痛；川楝子、延胡索合为金铃子散，疏肝理气，清肝火；吴茱萸与黄连合为左金丸，降逆制酸；芍药、甘草合为芍药甘草汤缓急止痛；茯苓、白术、炙甘草健脾补中，与厚朴、枳实相配，行中有补；生姜降逆止呕和胃。二诊患者郁热之象大减，脾胃虚弱较显，故原方减少清热药物用量，加桂枝、高良姜及香附，温中行气止痛。三诊患者胃痛遇寒则重，喜温喜按，疼痛进食及排便后可缓解，无呕吐苦水，舌质淡，舌苔黄腻已退，说明其郁热几清，虚寒之证尤显，故二诊方加焦槟榔、木香理气，小茴香温胃，并增炒白芍之量缓急以收功。
参考文献：
［1］燕东，孟淼.辛开苦降法在脾胃病中的应用［J］.吉林中医药，，31（9）：-.
［2］高望望.半夏泻心汤加味治疗消化性溃疡53例疗效观察［J］.浙江中医药大学学报，，33（3）：-.
［3］刘尚香，田耀洲.中医药对逆转胃癌癌前病变的研究［J］.吉林中医药，，30（10）：-.
［4］余美献.健脾祛邪汤治疗HP相关性消化性溃疡60例［J］.浙江中医药大学学报，，31（3）：-.
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