张简斋临证用药特色
张简斋（年-年），字师勤，祖籍安徽桐城，生于南京，民国时期著名医家，医术精湛，曾任中国国医学会理事长，全国中医师公会理事长，南京中医学校校长等职。张简斋诊务繁忙，无暇著书，又恰逢时局动荡，诸多医案未能保留，近年幸得《张简斋医案》问世，其赫赫医绩才得以拨云见日。笔者通过研读《张简斋医案》，将其临证用药特色探讨如下。
修制拌炒，极尽所能炮制是中医临床用药的一个显著特点，与方剂临床疗效有着非常重要的联系。中药往往一药多效，药性各有所偏，张简斋重视药材加工修制，调整药性以增强用药的针对性，制约毒性，减少药物刺激和不良反应，适应复杂多变的病情需要。如酒炒地黄，增强滋补肝肾、益阴养血的作用；盐水炒巴戟天，引药入肾；炒黄粳米，健脾清肠；米炒冬瓜子，健脾清肺，利水消肿；米泔炒苍术，燥湿健脾而无辛燥；土炒野白术，加强益胃健脾的作用；麸炒枳壳行气宽中，宣肺祛痰；煨姜发表温散，暖胃止呕；蜜炙麻黄镇咳平喘，祛痰而无辛燥；川黄连水炙远志安神益智，泻火除烦；黄芩、麦冬拌法半夏，清热降逆，除痞止呕；豆豉拌鲜生地黄，清热凉血，疏散宣透；防风拌生黄芪，益卫固表，补气利水；枳壳拌竹茹，清肝利胆，和胃降逆；豆卷拌石斛，益胃生津，滋阴清热；檀香拌炒丹参，行气活血，祛瘀止痛；蜀椒拌乌梅（炭）温中散寒，生津开胃；枳壳炭拌白术，健脾行气消胀，建中止泻；木香、白檀香拌炒丹参，活血化瘀，理气止痛；淡干姜拌炒山栀，清上温中；白蔻仁拌滑石，行气化湿，利尿通淋；小茴香拌巴戟天，理气和胃，祛寒止痛；淡干姜拌炒山栀，泻火除烦，清热祛湿，和中止呕；淡干姜拌五味子，温肺化饮而不耗气伤阴；姜拌黄连，调理中州，消痞开胃；吴茱萸炒川楝子，行气止痛，寒而不滞，清气分湿热，散肝胆郁火；甘草拌白芍，调和肝脾，柔筋止痛；蛤粉拌阿胶珠，除阿胶之腥气，使补而不滞；细辛或桃仁泥拌地黄，有守有走，补肾而不腻膈。惯用药对，阴阳和合张简斋所用的修制拌炒，犹如列兵布阵，有偏重之分，但药对常为相对固定的两味药的配伍形式，既可同类相求，相辅相成，各取所长，协同增效，又可相反相成，纠正偏性，消减不良反应，张弛有道，以达寒热并用、温燥敛润、刚柔互济、动静结合、升降有序、补泻兼施、阴阳和合之妙。此外，药对的使用甚至能扩展出新的效能和主治。在张简斋的医案处方中，常用的药对有：橘皮、橘络疏解外邪，理气通络；赤茯苓、赤芍和营导热；赤茯苓、赤茯神和胃安神；二陈通和胃气，健运中焦；苏梗、桔梗开胸顺气，宣肺止咳，消胀除满；杏仁、薏仁理气行水，排脓消痈；川贝母、浙贝母清肺止咳，化痰散结；知母、贝母清润肺阴，化痰止咳；赤芍、白芍清热退热，养血敛阴，散瘀止痛；赤茯苓、猪苓利水渗湿，健脾安神；冬瓜子、冬瓜皮清肺化痰，利水消肿；生薏仁、熟薏仁甘淡渗湿，健脾利水；建粬、泽泻利湿分清，健脾消食，又能解表；白芍、白薇清热凉血，养血柔肝；羌活、独活疏风散寒、除湿通痹；防风、防己祛风胜湿，蠲痹止痛；桑枝、桑寄生补肝肾强筋骨，祛风湿通经络。喜用鲜药，巧撷芳香因鲜药气味浓厚，可辟秽化浊，在杂病治疗中，能通和胃气，以助药力；在温病的治疗中，一些甘凉性质的中药，其鲜品较干品偏凉偏润，清热养阴润燥之效更佳[4]。张简斋临证时常择取一味或数味鲜药合入方中，其常用鲜药如：鲜荷叶络清暑利湿通络，升阳降浊止血；荷叶盖解暑清热利湿，凉血和营；荷梗清热解暑，通气行水；鲜藿香芳香解暑，化湿和中；鲜佩兰梗醒脾解暑，宣湿化浊；鲜九节菖蒲宣湿醒脾，开窍宁神；藕节清热散瘀，凉血止血，健脾开胃；西瓜翠衣清暑解热，止渴利尿；鲜芦根清热生津，开胃止呕；鲜白茅根清热生津，凉血利尿。擅长风药，以风胜湿《素问·阴阳应象大论》首载：“湿伤肉，风胜湿”，金元李东垣运用“风药”立足于脾胃内伤学说，并将“风药”广泛地应用到临床各科，明代李中梓指出：“湿为土病，风为木气，木可胜土，风亦胜湿”，认为在五行制化中木克土。风药辛散宣通，升清降浊，可祛重浊黏滞之湿邪，张简斋发展“风胜湿”理论，结合患者体质的强弱、疾病的在表在里及寒热虚实的不同，在运用风药的基础上结合益气、温经、补血、清热、利湿、解肌、导下、升清，创制“风胜托化”“风胜疏化”“风胜疏导”“风胜和络”诸法。风胜托化可鼓舞机体正气，托举外邪而出，主治中下二焦亏虚，外受风寒湿邪者；风胜疏化法可疏解上下内外之邪气，主治外邪侵袭，上下兼病；风胜疏导法主治湿热内蕴，复感风邪而为痹者；风胜和络法用于外感风寒湿邪，日久肝肾气血不足、经脉不通者。煎汤代水，顾护脾胃张简斋遵从“人以胃气为本”，“得谷者昌，失谷者亡”等要义，时刻不忘护胃，曾教导门人：“不论任何疾病的患者，医生首先不能使其因服方药后而致胃纳有所呆滞，特别是对内伤杂病的调补，更应注意及此”。这一点在煎汤代水中体现得淋漓尽致。张简斋煎汤代水的药物特点：①体积大、吸水强的药物，先煎以便煎煮其他药物，如伏龙肝煎汤代水以温中止血，治疗脾肾阳虚之下血；②质重坚硬、有效成分不易析出的介贝、矿石类药，先煎有助于成分析出，防止滋腻流弊，如龙骨、牡蛎先煎可潜阳镇纳、固精缩尿，治疗肾虚遗泄、虚阳上扰之头晕频作；③具有药引作用的平淡药物，可引导全方直达病所，且对胃几无刺激，如冬瓜皮、赤扁豆衣、陈葫芦瓢煎汤代水，作为引药祛风利水，治疗风水合病，面浮肢肿；又如丁香、柿蒂先煎煨水降逆止呃，治疗饮食不适而见胃气上逆；④药食两用之品，如小麦、黍米、谷麦芽、红枣等可健脾开胃，专为久病或体虚之人而设；又如糯米益气润肺，多用于肺虚之患。
剂型多样，灵活施治1.丸散包煎，主辅分明依据“汤者荡也”“散者散也”“丸者缓也”理论，张简斋针对慢性久病兼症过多或症情复杂甚至对立者，以汤药为主，辅助丸散包煎入汤，标本兼顾，并行不悖，既能发挥汤药之所长，亦能体现丸药特定功用。这样易于贮藏，简化煎煮程序，服用方便，又节省药材、药资和能源。如肾不纳气，气冲上逆而见咳喘，在中药汤剂中常用七味都气丸包煎补肾纳气；肝胃不和，脘胀呕吐，腹痛泄泻，以戊己丸包煎泻肝和胃，降逆止呕；膀胱蕴热，小腹胀满，癃闭不通，以滋肾丸包煎滋肾清热，化气通关；脾肾阳虚，蒸化无力，久泻腹胀，以四神丸包煎温肾散寒，涩肠止泻；风寒湿侵袭，睾丸肿胀偏坠，以橘核丸包煎行气止痛，软散肿结；太阴气胀，湿浊不化，以小温中丸包煎清利湿热，消食助运；风湿热蕴，头作重痛，烧热畏风，肢体酸楚，小便不畅，以当归拈痛丸包煎祛风导湿解热；阳不化气，水湿内聚，腹胀水肿，小溲短少，以五苓散包煎温阳化气，利湿行水；肾虚气化不利，面浮肢肿，以金匮肾气丸包煎托化水肿；肾阴虚喉燥腰酸，以六味地黄丸包煎滋阴去燥；肾虚及胃，腰酸遗泄，尿多便溏，以真人还少丹包煎温补脾肾。需要注意的是，如丸剂中含有难溶于煎剂成分的药物，应避免包煎。2.剂型联用，多管齐下一些含有贵重成分或芳香不宜久煎的丸、散、膏、丹、锭，张简斋采用汤药送服或兑服的形式，弥补各自单用之不足，且便于根据病情变化调整剂量，增强疗效。当疾病缓解，病情稳定或向愈时，重视丸药缓图善后，可肃清病根。如肾虚湿热下注，小便淋漓，以滋肾丸滋肾清热，化气通关；热病邪入心营，痰热交阻，蒙蔽灵窍，神昏舌强，配合安宫牛黄丸研化服用清热镇惊，解毒开窍；治疗肺肾不司摄纳，痰饮上泛发为咳喘，佐以黑锡丹吞服升降阴阳，坠痰定喘；外感暑湿，常伍鸡苏散、碧玉散或益元散清解暑热，淡渗利湿；肺胃燥热上干，喉关上腭赤而痛，以锡类散、冰硼散外吹清热解毒；久咳金破不鸣，音哑不扬，佐沉珀琼玉膏滋补肺肾，降气宁心；肾虚寒束，脘腹腰痛，以来复丹和济阴阳，理气止痛；湿热汗泄过多，热盛液伤之大便不通，以药汁和服七液丹清热利湿，甘凉养津；喜屈恶伸，艰与步趋，以虎潜丸间服强壮筋骨；手足麻强日久，甚则牵及腰背，以小活络丹祛风除湿，化痰通络，活血止痛；阴虚遗泄，以三才封髓丹吞服滋阴降火，养血固精；痰火中风，肢体失用，言语不出，以万应锭研服清热镇惊解毒。早进晚服，分时而治分时而治，可顺应人体生理节律，充分利用体内积极的抗病因素而增强药效，也可恢复人体紊乱的节律，加快疾病治愈。如治一患者心肾不足，思虑郁结，神志时清时乱，张简斋要求早服王荆公妙香散补益气血，安神镇心，该方中含有黄芪、人参、炙甘草等益气升阳药，在早晨阳气渐升时服用，可借助天时，扶机体正阳，促进疾病转归改善，晚服孔圣枕中丹补肾宁心，潜镇安神，方中龙骨、牡蛎质重安神，疗阴阳乖离，菖蒲、远志交通心肾，宁神定志。如此分时而治可使机体内部保持一定的药物浓度，平衡失调之阴阳。小结金陵医派是南京历史属地上涌现出来的中医药医术文化现象，是各类文化现象中的一枝闪亮的奇葩。张简斋作为金陵医派的奠基人，临证重视药材修制拌炒，权衡损益药物气味性效，借助药对各取所长，协同增效，确保用药的可靠性、针对性和实用性，喜用鲜药，重视脾胃通和，擅用风药，师古而不泥古，发前人所未发，其多样化的药物剂型、不拘一格的煎药方式、分时而治的独到观点，最大程度地满足临床治疗的需求，对于当今中医临床拓宽思路、提高疗效大有裨益，应当引起重视。来源：中华中医药杂志作者：鲁晏武陈仁寿孟庆海薛昊孙锦程咸政宇王进
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