第八周

解剖学

循环总论和心

循环系统（脉管系统）

（一）循环系统的组成

1.心血管系统：由心、动脉、毛细血管和静脉组成，其内有血液流动。

2.淋巴系统：由淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织组成，其内有淋巴向心流动，最后汇入心血管系统（流向静脉）。

（二）心血管系统的组成

1.心（heart）：是循环系统的动力器官。有节律地收缩和舒张。

2.动脉（artery）：输送血液离心的血管（和心室相连）。分大、中、小、微动脉。

3.毛细血管（capillary）：动脉与静脉之间的微细血管，是血液与组织、细胞之间进行物质及气体交换的场所，除角膜、晶状体和毛发等部位外，遍布全身。

4.静脉（vein）：引导血液回心的血管（和心房相连）。分微、小、中、大静脉。

（三）心血管系统的功能

1.运输功能（主要）：保证机体新陈代谢的正常进行。

（四）血液循环的路径

1.大循环（体循环）：

左心室(动脉血)→主动脉→各级动脉分支→全身毛细血管(物质交换)→小静脉(静脉血)→中静脉→上、下腔静脉和冠状窦→右心房

2.小循环（肺循环）：

右心室(静脉血)→肺动脉→肺动脉各级分支→肺泡毛细血管(气体交换)→肺静脉(动脉血)→左心房

3.注意：

（1）大、小循环同时进行。

（2）大、小循环在心脏相通

（3）动脉血：含氧量高的血。静脉血：含氧量低的血。

（4）动脉和静脉：按血流方向分类。

（5）动脉内不一定含有动脉血。静脉内不一定含有静脉血

心

1.心的位置：胸腔的纵隔内，外面包以心包。约2／3在身体正中线的左侧，1／3在右侧。

（1）心的前面：大部分被肺和胸膜遮盖，只有一小部分借心包与胸骨体及左侧第4─6肋软骨直接相邻（心包裸区）。临床抢救作心内注射，应在左侧第4或第5肋间隙紧贴胸骨左缘刺入，可避免刺伤肺、胸膜或胸廓内动静脉。

（2）心的两侧：与肺和胸膜腔相邻。

（3）心的后方：有食管、迷走神经和主动脉胸部。

（4）心的下方：膈。

（5）心的上方：连着心的大血管。

2.心的外形：

似倒置的圆锥体。大小似本人拳头。

（1）一尖（心尖）：左前下方。圆钝而游离，由左心室构成。

体表投影：左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧1─2cm处。

（2）一底（心底）：右后上方，和大血管相连，较固定。主要由左心房构成。

（3）二面：

①胸肋面（前面）：前上方，大部分由右心房和右心室构成。

②膈面（下面）：后下方，邻膈。大部分由左心室，小部分右心室构成。

（4）三缘：

①右缘：垂直向下，由右心房构成。

②左缘：钝圆，斜向左下，主要由左心室构成。

③下缘：接近水平位，由右心室和心尖构成。

（5）三沟：

①冠状沟：靠近心底。心房心室表面的分界线。

②前室间沟：胸肋面。

③后室间沟：膈面

前室间沟和后室间沟为左右心室的分界线。

3.心的内腔：右心房、右心室、左心房和左心室。

左、右心房之间有房间隔；左、右心室之间有室间隔。

（1）右心房

位置：心的右上部

入口：①上腔静脉口；②下腔静脉口；③冠状窦口（位于下腔静脉口与右房室口之间）

出口：右房室口。

特征：

卵圆窝：房间隔右侧面的下部有一椭圆形的浅窝。

右心耳：右心房向左前方突出部分。

（2）右心室

位置：右心房左前下方

入口：右房室口

出口：肺动脉口

右房室口周缘：三尖瓣（右房室瓣），垂向心室。防止血液逆流到右心房。

肺动脉口周缘：三片半月形（袋状）瓣膜（肺动脉瓣）。防止血液逆流入右心室。

（3）左心房

位置：右心房左后方

入口：肺静脉口（4个）

出口：左房室口

特征：

左心耳：左心房向右前方突出部分。

（4）左心室

位置：右心室左后方

入口：左房室口

出口：主动脉口

左房室口周缘：二尖瓣（左房室瓣）

主动脉口周缘：主动脉瓣

4.心壁的构造：

由心内膜、心肌层和心外膜构成。

（1）心内膜：在房室口和动脉口处折叠成瓣膜。

（2）心肌层：由心肌纤维构成。心房肌和心室肌不连续。

心房和心室不同时收缩

（3）心外膜：是心外膜即浆膜性心包的脏层。

5.心的传导系统：

位置：位于心壁内，是心肌细胞特化而成。

功能：产生兴奋和传递冲动，以维持心正常的节律性舒缩。

组成：窦房结、房室结、房室束及其分支（左右束支和心内膜下支）

（1）窦房结：

位置：上腔静脉与右心耳之间的心外膜的深面

功能：心自动节律性兴奋的发源地，心的正常起搏点

（2）房室结：位置：位于房间隔下部右侧心内膜的深面，冠状窦口的前上方

功能：将窦房结传来的冲动通过房室束传向心室。是重要的次级起搏点。

（3）房室束（希氏束）：自房室结发出后入室间隔，分为左、右束支，最终在心内膜深面形成心内膜下支，将心房传来的兴奋传播到整个心室肌。

（4）注意：

①心房收缩后心室再收缩

6.心的血管：

（1）心的动脉：

升主动脉起始部→左、右冠状动脉→前、后室间支和左、右旋支

营养范围：

左冠状动脉：左心房、左心室；室间隔前2/3；右心室前面一部分

右冠状动脉：右心房、右心室；室间隔后1/3；左心室膈面一部分；窦房结、房室

（2）心的静脉：

心大、中、小静脉→冠状窦→冠状窦口→右心房

7.心包：

包裹心和大血管根部的纤维浆膜囊

（1）纤维心包（外层）:

由坚韧的纤维性结缔组织构成。

上方：包裹出入心的大血管根部，并与这些大血管的外膜相延续。

下方：与膈中心腱愈着。

（2）浆膜心包（内层）：

位于纤维心包的内层，分为脏、壁两层。

①壁层：贴于纤维性心包的内面，与纤维心包紧密相贴。

②脏层：包于心肌的表面，称心外膜。

（3）心包腔：

脏、壁两层在出入心的大血管根部互相移行，两层之间的潜在腔隙称心包腔，内含少量浆液起润滑作用。

1.概念：凡以祛除风湿之邪为主，常用以治疗风湿痹证的药物，称为祛风湿药。

2.药性特点：本类药物味多辛苦，性温或凉。

3.功效：本类药物能祛除留着于肌肉、经络、筋骨的风湿之邪，有的还兼有舒筋、活血、通络、止痛或补肝肾、强筋骨等作用。主要用于风湿痹证之肢体疼痛，关节不利、肿大，筋脉拘挛等症。部分药物还适用于腰膝酸软、下肢痿弱等。

祛风寒湿药

辛能行散祛风，苦能燥湿，温通祛寒。具有较好的祛风、除湿、散寒、止痛、通经络等作用,主要适用于风寒湿痹，肢体关节疼痛，痛有定处，遇寒加重等。

1.独　活

药用来源：本品为伞形科植物重齿毛当归AngelicapubescensMaxim.f.biserrataShanetYuan的干燥根。

性味归经：辛、苦，微温。归肾、膀胱经。

功效及主治：

祛风除湿,通痹止痛——风寒湿痹，腰膝疼痛,风寒夹湿头痛。

解表——少阴伏风头痛

用法用量：煎服，3～10g。外用适量。

2.威灵仙

药用来源：本品为毛茛科植物威灵仙ClematischinensisOsbeck、棉团铁线莲ClematishexapetalaPall.或东北铁线莲ClematismanshuricaRupr.的干燥根及根茎。

性味归经：辛、咸，温。归膀胱经。

功效及主治：

祛风湿，通经络，止痛——风湿痹痛

消骨骾——骨骾咽喉

用法用量：煎服，6～10g。消骨骾可用30～50g。

使用注意：本品辛散走窜，气血虚弱者慎服。

3.川　乌

药用来源：本品为毛茛科植物乌头AconitumcarmichaeliiDebx.的干燥母根。

性味归经：辛、苦，热。归心、肝、肾、脾经。生川乌有大毒，制川乌有毒。

功效及主治：

祛风除湿——风寒湿痹，关节疼痛

温经止痛——心腹冷痛，寒疝作痛,跌扑伤痛，麻醉止痛。

使用注意：生品内服宜慎，孕妇忌用。制川乌孕妇慎用。不宜与半夏、川贝母、浙贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母、瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌子、天花粉、白及、白蔹同用。

6.蕲　蛇

药用来源：本品为蝰科动物五步蛇Agkistrodonacutus（Güenther）的干燥体。

性味归经：甘、咸，温；有毒。归肝经。

功效及主治：

祛风——风湿顽痹，麻木拘挛,麻风，疥癣

通络——中风口眼?斜，半身不遂

止痉——小儿惊风，破伤风，抽搐痉挛

使用注意：血虚生风者慎服。

用法用量：煎服，3～9g；研末吞服，一次1～1.5g，一日2～3次。或酒浸、熬膏，或入丸、散服。

7.木　瓜

药用来源：本品为蔷薇科植物贴梗海棠Chaenomelesspeciosa（Sweet）Nakai的干燥近成熟果实。

性味归经：酸，温。归肝、脾经。

功效及主治：

舒筋活络——湿痹拘挛，腰膝关节酸重疼痛，脚气浮肿

和胃化湿——暑湿吐泻，转筋挛痛

祛风湿热药

本类药物性味多为辛苦寒，入肝脾肾经。辛能行散，苦能降泄，寒能清热。具有良好的祛风除湿，通络止痛，清热消肿之功，主要用于风湿热痹，关节红肿热痛。经配伍亦可用于风寒湿痹。

1.秦　艽

药用来源：本品为龙胆科植物秦艽GentianamacrophyllaPall.、麻花秦艽GentianastramineaMaxim.、粗茎秦艽GentianacrassicaulisDuthieexBurk.或小秦艽GentianadahuricaFisch.的干燥根。

性味归经：辛、苦，平。归胃、肝、胆经。

功效及主治：

祛风湿，止痹痛——风湿痹证，筋脉拘挛，骨节酸痛

清湿热——湿热黄疸

舒筋络——中风半身不遂

退虚热——骨蒸潮热，小儿疳积发热

2.桑　枝

药用来源：本品为桑科植物桑MorusalbaL.的干燥嫩枝。

性味归经：微苦，平。归肝经。

功效及主治：

祛风湿，利关节——风湿痹证，肩臂、关节酸痛麻木

3.雷公藤

药用来源：本品为卫矛科植物雷公藤TripterygiumwilfordiiHook.f.的干燥根或根的木质部。

性味归经：苦、辛，寒；有大毒。归肝、肾经。

功效及主治：

祛风除湿，活血通络——风湿顽痹

消肿止痛，杀虫解毒——麻风病，顽癣，湿疹，疥疮

祛风湿强筋骨药

本节药物主入肝肾经，除祛风湿外，兼有补肝肾、强筋骨作用，主要用于风湿日久，肝肾虚损，腰膝酸软，脚弱无力等。风湿日久，易损肝肾；肝肾虚损，风寒湿邪又易犯腰膝部位，故选用本节药物。

1.五加皮

药用来源：本品为五加科植物细柱五加AcanthopanaxgracilistylusW.W.Smith的干燥根皮。

性味归经：辛、苦，温。归肝、肾经。

功效及主治：

祛风除湿——风湿痹病　

补益肝肾，强筋壮骨——筋骨痿软，小儿行迟，体虚乏力

利水消肿——水肿，脚气肿痛

2.桑寄生

药用来源：本品为桑寄生科植物桑寄生Taxilluschinensis（DC.）Danser的干燥带叶茎枝。

性味归经：苦、甘，平。归肝、肾经。

功效及主治：

祛风湿，强筋骨——风湿痹痛，腰膝酸软，筋骨无力　

补肝肾，安胎元——崩漏经多，妊娠漏血，胎动不安，头晕目眩

中医诊断学

01病理脉象

（1）浮脉类浮脉类的脉象，有浮、洪、濡、散、芤、革六脉。因其脉位浅，浮取即得，故归于一类。

①浮脉

：轻取即得，重按稍减而不空，举之泛泛而有余，如水上漂木。

表证、虚证。

浮脉主表，反映病邪在经络肌表部位，邪袭肌腠，卫阳奋起抵抗，脉气鼓动于外，脉应指而浮，故浮而有力。内伤久病体虚，阳气不能潜藏而浮越于外，亦有见浮脉者，必浮大而无力。

②洪脉

洪脉极大，状若波涛汹涌，来盛去衰。

里热证

洪脉的形成，由阳气有余、气壅火亢，内热充斥，致使脉道扩张，气盛血涌，故脉见洪象。若久病气虚或虚劳，失血，久泄等病证而出现洪脉，是正虚邪盛的危险证候或为阴液枯竭，孤阳独亢或虚阳亡脱。此时，浮取洪盛，沉取无力无神。

③濡脉

浮而细软，如帛在水中。

虚证，湿证

濡脉在主诸虚，若为精血两伤，阴虚不能维阳，故脉浮软，精血不充，则脉细；若为气虚阳衰，虚阳不敛，脉也浮软，浮而细软，则为濡脉。若湿邪阻压脉道，亦见濡脉。

④散脉

浮散无根，至数不齐。如杨花散漫之象。

元气离散

散脉主元气离散，脏腑之气将绝的危重证候。因心力衰竭，阴阳不敛，阳气离散，故脉来浮散而不紧，稍用重力则按不着，漫无根蒂；阴衰阳消，心气不能维系血液运行，故脉来时快时慢，至数不齐。

⑤芤脉

浮大中空，如按葱管。

失血，伤阴

芤脉多见于失血伤阴之证，故芤脉的出现与阴血亡失，脉管失充有关，因突然失血过多，血量骤然减少，营血不足，无以充脉，或津液大伤，血不得充，血失阴伤则阳气无所附而浮越于外，因而形成浮大中空之芤脉。

③革脉

浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。

亡血、失精、半产、漏下。

革脉为弦芤相合之脉，由于精血内虚，气无所附而浮越于外，如之阴寒之气收束，因而成外强中空之象。

（2）沉脉类沉脉类的脉象，有沉、伏、弱、牢四脉。脉位较深，重按乃得，故同归于一类。

①沉脉

轻取不应，重按乃得，如石沉水底。

里证。亦可见于无病之正常人。

病邪在里，正气相搏于内，气血内困，故脉沉而有力，为里实证；若脏腑虚弱，阳气衰微，气血不足，无力统运营气于表，则脉沉而无力，为里虚证。

②伏脉

重手推筋按骨始得，甚则伏而不见。

邪闭，厥证，痛极。

因邪气内伏，脉气不能宣通，脉道潜伏不显而出现伏脉；若阳气衰微欲绝，不能鼓动血脉亦见伏脉。前者多见实邪暴病，后者多见于久病正衰。

③弱脉

极软而沉细。

气血阴阳俱虚证。

阴血不足，不能充盈脉道，阳衰气少，无力鼓动，推动血行，故脉来沉而细软，而形成弱脉。

④牢脉

沉按实大弦长，坚牢不移。

阴寒凝结，内实坚积。

牢脉之形成，是由于病气牢固，阴寒内积，阳气沉潜于下，故脉来沉而实大弦长，坚牢不移。牢脉主实有气血之分，症瘕有形肿块，是实在血分；无形痞结，是实在气分。若牢脉见于失血，阴虚等病证，是阴血暴亡之危候。

（3）迟脉类迟脉类的脉象，有迟、缓、涩、结四脉。脉动较慢，一息不足四到五至，故同归于一类。

①迟脉

脉来迟慢，一息不足四至（相当于每分钟脉搏60次以下）。

寒证。迟而有力为寒痛冷积，迟而无力为虚寒。久经锻炼的运动员，脉迟而有力，则不属病脉。

迟脉主寒证，由于阳气不足，鼓动血行无力，故脉来一息不足四至。若阴寒冷积阻滞，阳失健运，血行不畅，脉迟而有力。因阳虚而寒者，脉多迟而无力。邪热结聚，阻滞气血运行，也见迟脉，但必迟而有力，按之必实，迟脉不可概认为寒证，当脉症合参。

②缓脉

一息四至，来去怠缓。

湿证，脾胃虚弱。

湿邪粘滞，气机为湿邪所困；脾胃虚弱，气血乏源，气血不足以充盈鼓动，故缓脉见怠缓；平缓之脉，是为气血充足，百脉通畅。若病中脉转缓和，是正气恢复之征。

③涩脉

迟细而短，往来艰涩，极不流利，如轻刀刮竹。

精血亏少，气滞血瘀，挟痰，挟食。

精伤血少津亏，不能濡养经脉，血行不畅，脉气往来艰涩，故脉涩而无力；气滞血瘀、痰、食胶固，气机不畅，血行受阻，则脉涩而有力。

④结脉

脉来缓，时而一止，止无定数。

阴盛气结，寒痰血瘀，症瘕积聚。

阴盛气机郁结，阳气受阻，血行瘀滞，故脉来缓怠，脉气不相顺接，时一止，止后复来，止无定数，常见于寒痰血瘀所致的心脉瘀阻证。结脉见于虚证，多为久病虚劳，气血衰，脉气不继，故断而时一止，气血续则脉复来，止无定数。

（4）数脉类，数脉类的脉象，有数、疾、促、动四脉。脉动较快，一息超过五至，故同归一类。

①数脉

一息脉来五至以上。

热证。有力为实热，无力为虚热。

邪热内盛，气血运行加速，故见数脉。因邪热盛，正气不虚，正邪交争剧烈，故脉数而有力，主实热证。若久病耗伤阴粗，阴虚内热，则脉虽数而无力。若脉显浮数，重按无根，是虚阳外越之危候。

②疾脉

脉来急疾，一息七、八至。

阳极阴竭，元阳将脱。

实热证阳亢无制，真阴垂危，故脉来急疾而按之益坚。若阴液枯竭，阳气外越欲脱，则脉疾而无力。

③促脉

脉来数，时而一止，止无定数。

阳热亢盛，气血痰食郁滞。

阳热盛极，或气血痰饮，宿食郁滞化热，正邪相搏，血行急速，故脉来急数。邪气阻滞，阴不和阳，脉气不续，故时一止，止后复来，指下有力，止无定数。促脉亦可见于虚证，若元阴亏损，则数中一止，止无定数，必促而无力，为虚脱之象。

④动脉

脉形如豆，厥厥动摇，滑数有力。

痛证、惊证。妇女妊娠反应期可出现动脉，这对临床诊断早孕，有一定价值。

动脉是阴阳相搏，升降失和，使其气血冲动，故脉道随气血冲动而呈动脉。痛则阴阳不和，气血不通，惊则气血紊乱，心突跳，故脉亦应之而突跳，故痛与惊可见动脉。

（5）虚脉类

虚脉类脉象，有虚、细、微、代、短五脉，脉动应指无力，故归于一类。

①虚脉

三部脉会之无力，按之空虚。

虚证。

气虚不足以运其血，故脉来无力，血虚不足充盈脉道，故按之空虚。由于气虚不敛而外张，血虚气无所附而外浮，脉道松弛，故脉形大而势软。

②细脉

脉细如线，但应指明显。

气血两虚，诸虚劳损，湿证。

细为气血两虚所致，营血亏虚不能充盈脉道，气不足则无力鼓动血液运行，故脉体细小而无力。湿邪阻压脉道，伤人阳气也见细脉。

③微脉

极细极软，按之欲绝，似有若无。

阴阳气血诸虚，阳气衰微。

阳气衰微，无力鼓动，血微则无以充脉道，故见微脉。浮以候阳，轻取之似无为阳气衰。沉以候阴，重取之似无是阴气竭。久病正气损失，气血被耗，正气殆尽，故久病脉微，为气将绝之兆；新病脉微，是阳气暴脱，亦可见于阳虚邪微者。

④代脉

脉来时见一止，止有定数，良久方来。

脏气衰微，风证，痛证。

脏气衰微，气血亏损，以致脉气不能衔接而歇止，不能自还，良久复动。风证、痛证见代脉，因邪气所犯，阻于经脉，致脉气阻滞，不相衔接为实证。

代脉亦可见于妊娠初期的孕妇，因五脏精气聚于胞宫，以养胎元，脉气一时不相接续，故见代脉。然非妊娠必见之脉，仅见于母体素弱，脏气不充，更加恶阻，气血尽以养胎，脉气暂不接续所致。

⑤短脉

首尾俱短，不能满部。

气病。有力为气滞，无力为气虚。

气虚不足以帅血，则脉动不及尺寸本部，脉来短而无力。亦有因气郁血瘀或痰滞食积，阻碍脉道，以致脉气不伸而见短脉，但必短而有力，故短脉不可概作不足之脉，应注意其有力无力。

（6）实脉类实脉类脉象，有实、滑、弦、紧、长等五脉，脉动应指有力，故归于一类。

①实脉

三部脉举按均有力。

实证。

邪气亢盛而正气不虚，邪正相搏，气血壅盛，脉道紧满，故脉来应指坚实有力。

平人亦可见实脉，这是正气充足，脏腑功能良好的表现。平人实脉应是静而和缓，与主病之实脉躁而坚硬不同。

②滑脉

往来流利，如珠走盘，应指园滑。

痰饮、食积、实热。

邪气壅盛于内，正气不衰，气实血涌，故脉往来甚为流利，应指园滑。若滑脉见于平人，必滑而和缓，总由气血充盛，气充则脉流畅，血盛则脉道充盈，故脉来滑而和缓。

妇女妊娠见滑脉，是气血充盛而调和的表现。

③弦脉

端直以长，如按琴弦。

肝胆病，痰饮，痛证，疟疾。

弦是脉气紧张的表现。肝主流泄，调物气机，以柔和为贵，若邪气滞肝，疏泄失常，气郁不利则见弦脉。诸痛、痰饮，气机阻滞，阴阳不和，脉气因而紧张，故脉弦。疟邪为病，伏于半表半里，少阳枢机不利而见弦脉。虚劳内伤，中气不足，肝病栾脾，亦觉见弦脉。若弦而细劲，如循刀刃，便是胃气全无，病多难治。

④紧脉

脉来绷急，状若牵绳转索。

寒证、痛证。

寒邪侵袭人体，与正气相搏，以致脉道紧张而拘急，故见紧脉。诸痛而见紧脉，也是寒邪积滞与正气激搏之缘故。

⑤长脉

首尾端长，超过本位。

肝阳有余，火热邪毒等有余之症。

健康人正气充足，百脉畅通无损，气机升降调畅，脉来长而和缓；若肝阳有余，阳盛内热，邪气方盛，充斥脉道，加上邪正相搏，脉来长而硬直，或有兼脉，为病脉。

02相兼脉与主病

相兼脉是指数种脉象并见的脉象。徐灵胎称之为合脉，有二合脉，三合脉、四合脉之分。

相兼脉象的主病，往往等于各个脉所主病的总和，如浮为表，数为热，浮数主表热，以此类推。现将常见的相兼脉及主病列于下：

⒈相兼脉：浮紧。主病：表寒，风痹。

⒉相兼脉：浮缓。主病：伤寒表虚证。

⒊相兼脉：浮数。主病：表热。

⒋相兼脉：浮滑。主病：风痰，表证挟痰。

⒌相兼脉：沉迟。主病：里寒。

⒍相兼脉：弦数。主病：肝热，肝火。

⒎相兼脉：滑数。主病：痰热，内热食积。

⒏相兼脉：洪数。主病：气分热盛。

⒐相兼脉：沉弦。主病：肝郁气滞，水饮内停。

⒑相兼脉：沉涩。主病：血瘀。

⒒相兼脉：弦细。主病：肝肾阴虚，肝郁脾虚。

⒓相兼脉：沉缓。主病：脾虚，水湿停留。

⒔相兼脉：沉细。主病：阴虚，血虚。

⒕相兼脉：弦滑数。主病：肝火挟痰，痰火内蕴。

⒖相兼脉：沉细数。主病：阴虚，血虚有热。

⒗相兼脉：弦紧。主病：寒痛，寒滞肝脉。

03诊小儿脉

1.脉症顺逆：脉症顺逆是指从脉与症的相应不相应来判断疾病的顺逆。在一般情况下，脉与症是一致的，即脉症相应，但也有时候脉与症不一致，也就是脉症不相应，甚至还会出现相反的情况。从判断疾病的顺逆来说，脉症相应者主病顺，不相应者逆，逆则主病凶。一般来说，凡有余病证，脉见洪、数、滑、实则谓脉证相应，为顺，表示邪实正盛，正气足以抗邪；若反见细、微、弱的脉象，则为脉证相反，是逆症，说明邪盛正虚，易致邪陷。再如，暴病脉来浮、洪、数、实者为顺，反映正气充盛能抗邪；久病脉来沉、微、细、弱为顺，说明有邪衰正复之机，若新病脉见沉、细、微、弱，说明正气已衰；久病脉见浮、洪、数、实，则表示正衰而邪不退，均属逆证。

2.脉症从舍：既然有脉症不相应的情况，其中必有一真一假，或为症真脉假，或为症假脉真，所以临证时必须辨明脉症的真假以决定从舍，或舍脉从症，或舍症从脉。

舍脉从症：在症真脉假的情况下，必须舍脉从症。例如，症见腹胀满，疼痛拒按，大便燥结，舌红苔黄厚焦燥，而脉迟细者，则症所反映的是实热内结肠胃，是真；脉所反映的是因热结于里，阻滞血液运行，故出迟细脉，是假象，此时当舍脉从症。

舍症从脉：在症假脉真的情况下，必须舍症从脉。例如，伤寒，热闭于内，症见四肢厥冷，而脉滑数，脉所反映的是真热；症所反映的是由于热邪内伏，格阴于外，出现四肢厥冷是假寒；此时当舍症从脉。

切诊——按诊

按诊，就是医者用手直接触摸、按压患者体表某些部位，，以了解局部的异常变化，从而推断疾病的部位、性质和病情的轻重等情况的一种诊病方法。

01按诊的方法和意义

1.方法

①体位：按诊时病人取坐位或仰卧位。

②手法：按诊的手法大致可分触、摸、推、按四类。

2.意义

按诊是切诊的一部分，是四诊中不可忽略的一环。它在望、闻、问的基础上，更进一步地深入探明疾病的部位和性质等情况。对于胸腹部的疼痛、肿胀、痰饮、症块等病变，通过触按，更可以充实诊断与辨证所必须的资料。

02按诊的内容

1.按肌肤

2.按手足

3.按胸腹

胸腹各部位的划分如下：隔上为胸、隔下为腹。侧胸部从腑下至十一、十二肋骨的区域为胁。腹部剑突下方位置称为心下。胃脘相当于上腹部。大腹为脐上部位，小腹在脐下，少腹即小腹之两侧。

按胸腹就是根据病情的需要，有目的地对胸前区、胁肋部和腹部进行触摸、按压，必要时进行叩击，以了解其局部的病变情况。

胸腹按诊的内容，又可分为按虚里、按胸胁和按腹部三部分。

（1）按虚里

（2）按胸胁

（3）按腹部

4.按腧穴

八纲辩证

八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实。是辨证论治的理论基础之一。通过四诊，掌握了辩证资料之后，根据病位的深浅，病邪的性质，人体正气的强弱等多方面的情况，进行分析综合，归纳为八类不同的征候，称为八纲辨证。

表里

表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的一对纲领。它是一个相对的概念。就躯壳与内脏而言，躯壳为表，内脏为里；就脏与腑而言，腑为表，脏为里；就经络与脏腑而言，经络为表，脏腑为里等等。从病势深浅论，外感病者，病邪入里一层，病深一层；出表一层，病轻一层。这种相对概念的认识，在六经辨证和卫气营血辨证中尤为重要。以上是广义之表里概念。狭义的表里，是指身体的皮毛、肌腠、经络为外，这些部位受邪，属于表证；脏腑、气血、骨髓为内，这些部位发病，统属里证。表里辨证，在外感病辨证中有重要的意义。可以察知病情的轻重，明确病变部位的深浅，预测病理变化的趋势。表证病浅而轻，里证病深而重。表邪入里为病进，里邪出表为病退。了解病的轻重进退，就能掌握疾病的演变规律，取得治疗上的主动权，采取适当的治疗措施。

01表证

表证是指六淫疫疠邪气经皮毛、口鼻侵入时所产生的征候。多见于外感病的初期，一般起病急，病程短。

表证有两个明显的特点。一是外感时邪，表证是由邪气入侵人体所引起。二是邪病轻。

表证的病位在皮毛肌腠，病轻易治。

恶寒、发热、头身疼痛，舌苔薄白，脉浮，兼有鼻塞、流涕、咳嗽、喷嚏、咽喉痒痛等证。

由于六淫邪气客于肌表，阻遏卫气的正常宣发，郁而发热。卫气受遏，失去温养肌表的功能。肌表得不到正常的温煦，故见恶寒。邪气郁滞经络，使气血流行不畅，致头身疼痛。肺主皮毛，鼻为肺窍，邪气从皮毛、口鼻而入肺，肺系皆受邪气，肺气失宣，故鼻塞、流涕、咳嗽。喷嚏、咽喉痒痛诸证常常并见。邪气在表，未伤及里，故舌苔可无变化，仍以薄白为主。正气奋起抗邪，脉气鼓动于外，故脉浮。

02里证

里证是疾病深在于里（脏腑、气血、骨髓）的一类证候。它与表征相对而言。多见于外感病的中、后期或内伤疾病。里证的成因，大致有三种情况：一是表邪内传入里，侵犯脏腑所致；二是外邪直接侵犯脏腑而成；三是七情刺激，饮食不节，劳逸过度等因素，损伤脏腑，引起功能失调，气血逆乱而致病。

里证的范围甚广，除了表证以外，其它疾病都可以说是里证。里证的特点也可归纳为二点。一是病位深在。二是里证的病情一般较重。

里证病因复杂，病位广泛，症状繁多，常以或寒或热，或虚或实的形式出现，故详细内容见各章辩证。现仅举几类常见症脉分析如下：

壮热恶热或微热潮热，烦躁神昏，口渴引饮，或畏寒肢冷，倦卧神疲，口淡多涎。大便秘结，小便短赤或大便溏泄，小便清长，腹痛呕恶，苔厚脉沉。

以上所列仅是寒热虚实各里证中可能出现的一些常见症脉。就热型与寒象看，里证当是但热不寒或但寒不热，热可以是壮热恶热。微热潮热。壮热恶热是热邪入里，里热炽盛所致。微热潮热常见于内伤阴虚，虚火上炎。寒象表现为畏寒，得衣被可以缓解，此乃由于机体自身阳气不足或寒邪内侵，损伤阳气，阳虚生寒的结果。烦躁神昏是实热扰乱心神的表现：口渴引饮、小便短赤是实热耗伤津液。大便秘结由于热结肠道，津液枯竭，传导失司所致。阳气不足者，多见蜷卧神疲，虚寒者即见口淡多涎，脾虚不运者可见大便溏泄。

腹属阴为脏腑所居之处，该部症状：腹痛呕吐，便秘溏泄，小便短赤或清长，均是里病的标志。苔厚脉沉均为疾病在内之征。

[附]半表半里证

外邪由表内传，尚未入于里；或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之间，称为半表半里证。其表现为寒热往来，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦，咽干，目眩，脉弦等。这种关于半表半里的认识，基本上类同六经辨证的少阳病证。

03表里证的鉴别

辨别表证和里证，主要是审察其寒热、舌象、脉象等变化。一般说来，外感病中，发热恶寒同时并见的属表证，但热不寒，但寒不热的属里证，表证舌苔不变化，里证舌苔多有变化，脉浮主表证，脉沉主里证。

04表证和里证的关系

人体的肌肤与脏腑，是通过经络的联系、沟通而表里相通的。疾病发展过程中，在一定的条件下，可以出现表里证错杂和相互转化，如表里同病，表邪入里，里邪出表等。

（－）表里同病

表证和里证在同一时期出现，称表里同病。这种情况的出现，除初病即见表证又见里证外，多因表证未罢，又及于里，或本病未愈，又加标病，如本有内伤，又加外感，或先有外感，又伤饮食之类。

表里同病的出现，往往与寒热、虚实互见。常见的表寒里热，表热里寒，表虚里实、表实里虚等，详见寒热虚实辨证。

（二）表里出入

1。表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。多因机体抗邪能力降低，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致。例如，凡病表证，本有恶寒发热，若恶寒自罢，不恶寒而反恶热，并见渴饮，舌红苔黄，尿赤等症，便是表邪入里的征候。

2。里邪出表：某些里征，病邪从里透达于外，称为里邪出表。这是由于治疗与护理得当，机体抵抗力增强的结果。例如；内热烦躁，咳逆胸闷，继而发热汗出，或斑疹白菩外透，这是病邪由里达表的征候。

表邪人里表示病势加重，里邪出表反映邪有去路，病势减轻，掌握表里出入的变化，对于推断疾病的发展转归，有重要意义。

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