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刘华中医望舌切脉释难病—脑科疑难病症辨病辨证施治医案

（浙医二院国际保健中心名医，首批疑难病会诊中心专家刘华主任中医师；浙江省中医药重点学科脑血管病学负责人，颅脑损伤学中医专家；退休前浙江大学医学院中西医结合专业研究生导师，浙江省中西医结合学会理事，浙江省中西医结合神经内科专业委员会副主任委员，清华大学和北京大学中医药和中西医结合专业神经科类教育部资助课题书面评审专家。浙医二院脑胶质瘤综合治疗中心中医专家。杭州市方回春堂和胡庆余堂中医脑科病和肿瘤及疑难病中医专家）

以下病案是最近3年在杭州市方回春堂和胡庆余医院诊治过的病例，主要为神经科的疾病（脑梗塞，高血压性脑溢血，血管性痴呆，脑淋巴瘤，颅脑损伤，帕金森病）。以真实而简洁的方式叙述中医药治疗经过；通过中医药治疗后获得一定疗效，有的好转有的痊愈。同时对医案某些重要问题进行了评释。

35，张先生，52岁。左大脑中动脉支配区脑梗塞6个月。就诊时主要症征：轻度混合性失语（有不同程度运动失和感觉性及命名性失语）；口角向左轻度歪斜伸舌偏右，舌肌无萎缩，右上肢肌力III～lV级，右下肢肌力VI级。经常有胃脘饱胀、嗳气泛酸情况。望舌淡红而瘦小薄，苔薄白而少；切脉左虚滑，右弦滑。核磁共振检查为“左额顶颞脑梗死病灶”；彩色B超检查发现“双颈内动脉有粥样硬化混合性斑块但局部血流无明显阻塞”；总胆固醇和低密度胆固醇正常范围，高密度胆固醇降低，甘油三酯正常范围；血糖和血压正常范围。有饮酒史20余年，每天饮黄酒量大约2市斤左右。西医给服按血小板聚集的波立维和他汀类降脂调脂的可定及改善脑功能的丁苯酞等治疗；因治疗过程中肝功能“GPT”明显增高，可定已经停服。辨病辨证：脑梗塞一中风（中医的病，以下同此）一气阴不足、肝肾不足、痰浊瘀阻；中医治法：益气养阴、调补肝肾、活血化痰通络；中医方药：黄芪50克，金雀根、制玉竹、绞股蓝、蒸五味子、水飞蓟、煅瓦楞子、海螵蛸、楤木各30克，酒地龙、红景天、刺五加、生葛根、制黄精、益智仁、槲寄生、天麻、浙贝母各12克，丹参、决明子、制远志、石菖蒲、红曲各9克，炒芥子6克。以上中药每天一帖，水煎早晚饭后分二次温服。以上中药加减治疗3个月，病情明显好转。

按语

该病例脑梗塞主要原因为嗜好饮酒和高密度胆固醇降低有关，引起颈内动脉粥样硬化混合性斑块；动脉粥样硬化混合性斑块纤维帽不是很牢固，在饮酒量大情况下容易导致斑块壁破溃而引起远处脑动脉栓塞而致急性脑梗塞。颈内动脉粥样硬化斑块栓塞的脑动脉大多数为大脑中动脉，如近端完全阻塞可引起严重的额顶叶及部分颞叶坏死，脑梗塞坏死区可出血导致出血性脑梗塞，甚至引起严重脑水肿颅内压力增高而引起致命的颞叶钩回疝。这个病例大脑中动脉梗塞部位相对靠近其中远端，随着栓子向动脉远端移动和人体自我溶解血栓机制的产生代偿及邻近动脉的血液调整供应；如果脑细胞没坏死前得到血液供应，肢体瘫痪会在24小时内不治（当然要及时治疗，这儿是讲这样的病理生理病机变化有可能自行恢复）而恢复、反之就引成完全性脑梗塞了，通过几个月或半年内恢复还是算不错的；有的半年以后还无法完全恢复就成了脑梗塞后遗症了；随着时间的推移，一年内还有机会恢复，二年后恢复的机会一般来说是比较渺茫了。针对血栓如有适应症可进行静脉内药物溶栓等方法治疗，所以如有语言障碍、口眼歪斜、肢体麻木无力一定要在4～6小医院就医，是“抢救大脑（时间就是大脑）”的重要时段。另外及时地中西医结合治疗也是很重要的。

根据中医辨证中医药治疗主要以益气养活血方法治疗为主；由于可定治疗引起肝功能异常已经停服；按照脑梗塞治疗原则他汀类调脂西药加血小板聚集拮抗剂阿斯匹林等使用是必须的；但病人有长期嗜酒史，本身肝脏已经受到了酒精的损害，而且血胆固醇和低密度胆固不高，这种情况他汀类药对肝功能极容易损伤，临床要对副作用进行评估或根据每位病人的个体特殊情况决定是否使用。红曲有健脾活血作用，对低密度胆固有调降效果，临床使用疗效肯定且无明显副作用；每天可用6～9克，煎服或单独开水泡服。五味子（五味子研粉呑服既可节约药材又可提高疗效值得运用）和水飞蓟有养肝保肝作用，临床在中医辨证施治基础上大剂量使用无明显副作用。在使用波立维抗血小板聚集同时也要注意对胃的副作用，该病人已经有胃脘饱胀、嗳气泛酸症状，中药中加了楤木、浙贝母、煅瓦楞子、海螵蛸以和其胃并保护胃黏膜。

脑梗塞已经使用了抗血小板聚集的波立维等，如何运用活血化瘀类中药是比较复杂的。首先要说的是波立维等抗血小板聚集药物药理作用相对比较单纯，而活血化瘀类中药其药理作用是比较广泛（有扩张动脉、改善微循环、改善血液流变、抑制血小板聚集、抗凝纤溶等作用）；活血化瘀类中药除可加強相关西药抗血小板聚集作用外，对其他血凝纤溶环节都有一定效果，绝大多数情况下都可适当使用。为了慬慎起见，临床以和血活血药使用为主，比较強的活血化瘀祛瘀破血中药（如桃仁、红花、川芎、水蛭等）使用要酌情而定（必要时可检查血小板数据、血凝谱、血液流变学、血小板聚集率）。

36，王先生，46岁。高血压性右基底节出血后遗症1年。就诊时主要症征：口角向右歪斜，伸舌偏左，左上下肢肌力III～IV级。语言不利，视物模糊，大便干结。舌胖偏淡略紫、舌尖偏暗红，苔薄淡黄；脉左弦滑重按无力，左脉细弦滑。脑核磁共振和CT检查为“右基底节区脑出血后病灶。患脑出血后才知有高血压病，一直服氨氯地平血压基本控制正常范围。有饮酒嗜好20余年。辨病辨证：高血压性右基底节区脑出血后遗症一中风一气阴两虚，肝肾不足，血脉瘀阻；中医治法：益气养阴、调补肝肾、活血化瘀；中医方药：生黄芪、蒲公英各60克，金雀根、枳椇子、穿山龙各30克，生葛根、菟丝子、炒牛蒡子、谷精珠、太子参、决明子、茺蔚子、密蒙花各15克，枸杞子、红景天各12克，丹参、麦冬、白菊花各9克。以上中药每天一帖，水煎早晚各温服一次。上述中药为基础适当加减治疗3个月症征均瘥。

按语：

降压药使用误区和应对：（1）服药随意：很多人早上锻炼身体后回家服药，这是非常危险的！绝大多数高血压上午（8～10点）下午（4～6点）二个高峰，现在降压西药都是长效的管24个小时，记住早上7点左右即服；（2）降压药告罄脱服：这种情况不允许出现，要有备无患，可以自费备1～2周的药以备急需；（3）间歇服药：头痛头胀头颈不舒服服药、舒服了自动停药，一定要每天定时定量服药；（4）天气炎热干脆停药：认为天气炎热血管扩张了血压也降了可以不吃药了，现在空调环境与外界交替活动，血压可能像“过山车”，所以绝大多数夏季还是要服药，不能掉以轻心；（5）体检验血要空腹抽血不吃药：一小片降压药少量开水送服应该不成问题；（6）一种降压药服用多年听说要换药才好：血压控制良好，无特殊情况不需调换；（7）服用多年血压稳定是否全愈可不吃药了：原发性高血压病绝大多数要长期甚至终身服药；（8）降压药控制住血压就“万事大吉”了：当你过度劳累或情绪激动时血压还是会上升，所以还是要十分地注意；（9）降压药血压控制就行了：不对！还要对其他化验异常适当控制（如高血脂、糖尿病、血黏稠度增高等），饮食清淡少盐，蔬菜水果，适当锻炼身体（散步慢跑等）；（10）看了说明书副作用一连串不敢服药：高血压病药绝大多数人都会适应的，万一对你不合适选择余地有好几个类型几十个品种，由医生决定你合适的用药；（11）听说有什么“神药”彻底解决高血压病：绝对不能相信，还是老老实实服长期服西药吧，中西药各有短长；（12）血压何时高你知道吗：测量血压高通过评估明确高血压病的诊断，事实上有很多人什么时候得了高血压病都糊里糊涂，所以要全面检查一下血压的分期，如分期不理想服药就要格外重视了；好些病人脑溢血或脑梗塞中风了，才知道有高血压病，这是血的教训！本案就是一个很典型的例子。以上种种误区有时都是要命的，因为我临床上碰到了，例出供其参考，希望“悲剧”尽量避免！

脑溢血属血瘀证：高血压性脑溢血急性期目前中医认为属于“急性瘀血证”，高血压性脑溢血绝大多数没有血凝减退问题，是局部动脉壁因长期血压高损伤引起的“棱形动脉瘤”破裂所致，绝大多数72小时以后不会再出血。但血液溢出后压迫和破坏了脑组织会引起继发性严重脑伤害，如血肿大还会危及生命，西医常用手术清除血肿（也就是祛除血瘀）方法抢救治疗。中医根据CT所发现的高密度血肿和周围低密度水肿带，可以理解为瘀血水湿内停，此时中医辨证常有便秘大肠腑气不通等实热证；治疗方法常用活血祛瘀通腑清热泻火利湿方药，用虎杖治疗高血压性脑溢血是比较有效的中药；动物实验也证明能促进血肿的吸气和减轻脑水肿及保护脑细胞作用（刘华主编：《浙江省中医药重点学科中西医结合脑血管病学论文集》年）。恢复期和后遗症期活血化瘀治疗还是需要的，根据辨证配伍益气、养阴等方法施治。金元时代名医刘完素对此类中风治疗先是用通腑泻火方药生化汤治疗，恢复期常用益气养血清热祛风活血化瘀方药大秦艽汤治疗，后遗症期常用调补肾阴肾阳化痰开窍方药地黄饮子治疗。本案病程已经1年，根据辨证并汲取前人的经验用益气养阴活血化瘀治疗3个月取得比较好的效果。

37，张先生，64岁。因反应迟钝检查脑核磁共振发现“双侧额叶、侧脑室周围、半卵圆中心、基底节区多发性腔隙性脑梗塞，脑萎缩”3个月。就诊时主要症征：3个月来无法胜任简单家务，记忆力下降，表情淡漠，反应迟钝，寡言少语，简单问题答应语不连贯，外出家门难寻，偶尔有尿失禁和大便难以控制，坐着就瞌睡，尚能认识家人和自理简单生活能力，喝水快容易呛咳。舌淡红泛紫质嫩、苔薄白滑，脉虚细弦滑、两迟沉细弱。体型消瘦，面色萎黄灰暗；掌颌反身阳性行走轻度不稳。有轻度高血压病，没正规服药；血总胆固醇和低密度胆固轻度增高，没服药治疗。无烟酒嗜好。西医已经给予尼莫地平、代文、阿斯匹林、丁苯酞治疗3个月，虽有一定效果但感不满意。辨病辨证：多发性腔隙性脑梗塞、血管性痴呆、假性延髓麻痹一痴呆、喑痱一精气不足、肝肾两虚、血瘀痰阻；中医治法：补益精气、调补肝肾、活血化瘀、化痰开窍；中医方药：生黄芪、制黄精、炒熟地黄、山萸肉、蒸五味子、绞股蓝各30克，怀山药、红景天、佛手柑、刺五加各15克，灯盏花、白芷、石菖蒲、生晒参、制远志、益智仁各9克，炙龟甲24克，红曲6克。上述中药每天一帖，水煎二次早晚各一次温服。上方药基础上加减治疗2个月后病情基本恢复正常。

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长期不同程度的高血压病如没有很好地控制，或同时伴有高血脂症、糖尿病可引起脑小动脉硬化或颈动脉及颅内动脉粥样硬化，可以引起多发性腔隙性脑梗塞和脑萎缩，当脑细胞损伤到足够程度可导致“血管性痴呆”，这种类型的痴呆通过中西医结合2～3个月的治疗，大多数都会比较好的效果。补肾益气、活血化瘀、化痰开窍是治疗血管性痴呆的有效方法，方药可用补阳还五汤、益气聪明汤、地黄饮子配伍治疗；本例案始终遵循以上原则和治疗方法从而获得满意的效果。

30年前开始对补肾益气活血化痰开窍的“益智汤”进行3年治疗血管性痴呆的临床研究，研究结果证明本方药有明显提高血液超氧化物歧化酶（SODA）和明降低血液过氧化脂质（LPO）作用，明显降低红细胞压积（Ht）、全血黏稠度（Va）和明显缩短血小板电时间（PET）、红细胞电泳时间（EET），显著除低了低密度胆固醇（LDL一TC）；临床取得很好的效果。提示益智汤有抗自由基损伤、改善血液流变性、降低低密度胆固醇，从而调节自由基失衡、改善脑微循环、增加脑血流量、促进脑细胞功能的恢复。益智汤长期服用无明显副作用，是治疗脑血管性痴呆有一定价值的方药（刘华：《中西医结合实用临床急救杂志》年第2期）。

38，陆女士，66岁。因头痛检查脑核磁共振诊断为“右前额叶肿瘤”，手术病理检查诊断为“脑淋巴瘤”，进行了放化疗结束后来中医就医。来中医就诊前病程为1年。就诊时主要症征：右额部头皮略肿胀压痛，轻度头痛头昏，记忆力减退，肢体无麻朩瘫痪情况。舌暗红胖大、苔薄黄腻，脉弦滑。辨病辨证：脑淋巴瘤一脑岩一脑腑热毒痰湿血瘀；中医治法：清热解毒、化痰散结利湿、活血化瘀；中医方药：土茯苓、菝葜各75克，绞股蓝60克，白芷、沉香曲各6克，罗汉果一个，生薏苡仁45，白花蛇舌草、猪殃殃、泽泻、炒薏苡仁各30克，猪苓、龙葵、蛇莓、漏芦、土贝母、佛手花、丹参、茺蔚子各15克，石菖蒲、天麻各9克。以上中药每天一帖，水煎二次早晚各一次饭后温服。上述中药加减治疗4个月，目前病情稳定。

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脑肿瘤中淋巴瘤相对比较少见，中医“脑岩”的病也是参考西医的诊断才能作出。中医病的诊断断大多数临床表现，如主要的症状、体征、综合症；几千年来对现代医学意义上的病没有得到应有的发展是很“可惜”的缺点，为什么几千年来中医没有向现代医学理论体系发展是有着古代传统文化、哲学思想的医学史密切相关的，但中医辨证从汉代到当今发展成比较完善的体系这是中医学的优点；把西医病的诊断和中医辨证有机结合起来是当代中医应该发扬光大的最重要的中西医结合方法。

脑淋巴瘤通过手术明确诊断再进行放化疗，临床效果比高级别的恶性脑胶质瘤还要好。在此基础上结合中医辨证施治对防止肿瘤复发有重要现实意义。清热解毒、祛除痰湿、活血化瘀是治疗脑肿瘤尤其脑淋巴瘤的重要原则和方法。在过去几十年的中西医结合临床工作中大约治疗了此类病人10余例，都收到了一定的效果。

39，谢先生，62岁。颅脑损伤併发两侧视神经损伤1年来中医就诊。中医就诊前1年因车祸导致严重颅脑损伤，当时有脑挫裂伤、脑硬膜下和脑内血肿、颅骨粉碎性骨折；通过中西医结合非手术治疗（中医药用了安宫牛黄丸）后一个月苏醒，无明显语言障碍和肢体瘫痪，生活逐渐能自理；但遗留两侧视神经损伤已经基本上失明，记忆力减退。就诊时症征：双眼视力为20厘米距离可见模糊手动、无法分清手指数，看人仅能看到非常模糊的黑影无法辨别容貌；头昏乏力，记忆力减退，腰膝酸软，纳谷尚馨，大小便有轻度失禁；意识清楚，反应迟钝，对答含糊不清，家属撑扶能缓慢行走。舌淡胖嫩舌边瘀点、苔薄白润，脉虚。辨病辨证：严重颅脑损伤后遗症、轻度痴呆、双视神经损伤一脑伤、青盲一元气虚损、肝肾不足、血脉瘀阻；中医治法：大补元气、调补肝肾、活血通络；中医方药：生黄芪70克，金雀根、制黄精、菟丝子、生葛根、鸡血藤、老鹳草各30克，穿山龙21克，蒸五味子、密蒙花、谷精珠各15克，枸杞子12克，天麻、石菖蒲、红景天、炒蒺藜、炒桑螵蛸各9克，三七6克，甜叶菊1.5克。以上中药加减治疗6个月，双眼视力明显改善，能看清楚50厘米外手指，同时可看清识别家人容貌。

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严重颅脑损伤往往都会留下不同程度的后遗症，具体大约有智能减退、语言障碍、肢体功能异常三个方面，有些可併发并后遗癫痫病和继发性精神疾病及内分泌和植物神经功能紊乱；如颅脑损伤前病人本身无明显心脑血管病，大多数通过中西医结合治疗6～12月后会取得比较好的效果。10年前由浙医二院神经外科负责的浙江省中医学重点学科中西医结合颅脑损伤学，我是作为中医专家参与该学科的建设；通过3年的学科建设取得一定成绩，除做了大量动物实验外，对各种中重型颅脑损余例进行了中西医结合治疗取得了宝贵的临床经验。临床将颅脑损伤分三个不同阶段：2周内前急性期，2～4周为稳定期，4周～6个月为恢复期，6个月～1年为后遗症早期，1～2年为后遗症中期，2年后为后遗症晚期。急性期西医手术或非手术为主结合安宫牛黄丸治疗，稳定期以非手术中西医结合治疗为主，以后各期以中医治疗为主。在这期间我完成了“中西医结合治疗中重型颅脑损伤研究进展”、“中西医结合治疗颅脑损伤90例临床研究”、“中重型颅脑损伤中医辨证规律探讨”、“安宫牛黄丸治疗颅脑损伤临床和动物实验研究”这几篇重要论文，系统地从文献、动物实验、临床研究、临床观察等几方面进行了中西医结合研究，取得了比较好的研究成绩。

本案严重颅脑损伤后一年，通过中医药治疗轻度认知功能减退可以有明显改善；双眼视神经损伤，从眼底看视乳头已经有比较明显的原发性萎缩，要恢复正常视力已经不可能，但中医药治疗后已经有好转，这已经是一个不小的奇迹了。黄芪、黄精、菟丝子、枸杞子、三七、红景天、鸡血藤等中药起的作用不容小觑。颅脑损伤后经常大小便有轻度失控，对生活质量影响很严重，桑螵蛸和益智仁使用效果是很好的，必要时可加重剂量到每种药30克以上，也可加鹿角霜、蛤蚧、人参等补肾益精、大补元气等中药。

40，林先生，65岁。因轻度静止震颤、活动迟缓、便秘6个月就诊于西医神经内科，拟诊断为“帕金森病”，怕西药副作用暂不同意用药而来中医就诊。就诊时主要症征：起步缓慢、行走不便、常有向前冲之势但不能即时停下来，行走转弯不方便，手足静止情况下有轻度震颤；记忆减退，腰背酸痛，情绪低落，食欲不振，大便干结难解、数天后使用开塞露才能免強解出。舌淡胖嫩、苔薄白且润滑，脉右虚弱、左细弦。体型消瘦，部表情淡漠，脸面色萎黄而灰暗，两手放脉枕处可见轻微震颤，肌张力有轻度如“铅管样強硬”，以左手臂为明显；嘱起立行走开步缓慢，腰背佝偻着向前冲走状态，嘱其转弯不便有不稳欲跌倒之险状。辨病辨证：帕金森病一颤证一阳气虚弱、肝肾不足，肝风内动；中医治法：温阳补气、调补肝肾、平肝息风；中医方药：巴戟天、肉苁蓉、炙桂枝各15克，生白芍、大腹皮、生枳壳、刺五加、生黄芪各30，麦冬、沙棘、炒谷芽、炒麦芽、威灵仙各15，生地黄45，生白术90、天麻、佛手柑、五味子9、合欢花、玫瑰花、三七各6、甜叶菊3。以上中药每天一帖，分二次煎，早晚饭后各服一次。经治疗2个月上述诸症征均有明显改善，大便通畅隔天一次。

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帕金森病又称震颤性麻痹，帕金森病当然指的是原发性的震颤性麻痹。继发性的震颤性麻痹一般临床所见有病毒性脑炎、颅脑损伤的脑挫裂伤后遗症、多发性腔隙性脑梗塞等，特别是多发性腔隙性脑梗塞临床上不算少见，中西医结合治疗效果是比较好的。原发性震颤性麻痹就是帕金森病，目前完全治愈还是相当困难的，西药控制稳定病情是比较复杂的治疗方法；其他方法治疗目前也有一些进展。

中医药治疗以前我在杂志上也发表过几篇临床研究文章，但都是中西医结合治疗的结果，现在看来中医药效果到底如何很难评估。近5年来，有10余例在我这里明确诊断且相对较轻的帕金森病，单纯中药治疗半年左右或以上病情相对比较稳定，生活能够自理；如果肢体震颤、強直等比较严重还是要建议病人进行中西医结合治疗为好。帕金森病便秘是相当顽固的，用泻药会越来越严重；其根本原因是直肠的敏感性减退和结肠的收缩功能不足，当然与腹肌的功能异常也有密切关系；运用中药调理肠道功能和润肠通便效果是很好的。

针对帕金森病治疗的中药有没有呢？在诸多动物实验有效的报道是很多的，临床效果如何还需进一步总结经验。目前看生地黄、白芍、天麻、刺五加等中药可能会有一定前途，中西医结合辨病辨证对症中医药治疗对减轻病情、减少西药用量、延缓西药的耐药性、治疗併发症和伴发病等肯定是会有所帮助的。

（浙医二院刘华主任中医师，杭州市方回春堂和胡庆余堂中医脑科病和肿瘤及疑难病中医专家）