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一则系统性红斑狼疮继发巨噬细胞活化综合征的典型案例，治疗上从卫气营血辨证入手，条理清晰，具有启发意义。［摘要］运用卫气营血辨证治疗系统性红斑狼疮继发巨噬细胞活化综合征（MAS）1例。记述该病例病情变化中的中医思辨与实践过程，详细分析疾病发展过程中的传变规律、各阶段的治则治法以及遣方用药原则。MAS病情发展变化与温病理论的卫气营血传变规律有相似之处，提示运用卫气营血辨证可以对MAS进行有效的辨证论治。巨噬细胞活化综合征（MAS）是继发于风湿性疾病的一种病情变化迅速、病死率高的急危重症。本病临床罕见，病死率可高达50%以上。本例患者继发于系统性红斑狼疮（SLE）。患者发病初期以高热来诊，结合相关检查确诊为SLE，治疗有效，之后出现与病情不符的发热、血液系统损害等表现，结合骨髓涂片等检查确诊为MAS。在西药治疗的同时，中医从卫气营血辨证论治，最终救治成功，且治疗过程中未出现严重的并发症。现报道如下。

1病例摘要

女，19岁，因“反复高热1个月，面部红斑半月”于年12月3日入院。患者1个月前淋雨后出现干咳、流涕、发热，无寒战，体温38.5～39.7℃，于当地治疗效差，仍高热。半月前出现面部红斑，于我院门诊以“发热原因待查”收入院。入院症见：发热，最高体温39.4℃，无恶寒；颜面部广泛红斑，伴轻度瘙痒、疼痛，光过敏；咽痛，咳嗽，夜间加重，偶咳少量黄黏痰；口干，吞咽固体食物无需用水送服，无眼干；脱发，乏力，时有心慌；全身肌肉酸痛，腰痛，手脚发凉；无口腔溃疡、无关节痛，纳眠可，二便调。既往史、个人史、家族史无特殊。体格检查：体温39.4℃，心率次/分，呼吸20次/分，血压96/65mmHg（1mmHg≈0.KPa），面部红斑，雷诺征（+），咽部充血，扁桃体无肿大，右侧颈部可触及1枚直径约0.5cm的淋巴结，质软，压痛，活动度可；双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿，舌绛苔黄，脉滑数。

辅助检查示血常规：白细胞4.78×/L，中性粒细胞3.59×/L，淋巴细胞0.89×/L，红细胞3.24×/L，血红蛋白86g/L，红细胞压积25%，血小板×/L；尿常规：白细胞13.2↑，潜血（++），尿蛋白（-）；免疫系列：ANA1：胞浆型，抗Smith抗体（+），抗组蛋白抗体（+），抗核糖体p蛋白抗体（+++），抗低分子量核糖核蛋白/Sm（+），ds-DNA（-）；抗人球蛋白试验（+）；自身免疫性肝炎系列：Sp-抗体（+++）；血沉mm/h；C反应蛋白24.4mg/dL，补体C3：0.73g/L；丙氨酸转氨酶42U/L，天冬氨酸转氨酶U/L，白蛋白27.2g/L；肌酸激酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，α-羟丁酸脱氢酶U/L；甘油三酯2.87mmol/L，总胆固醇2.98mmol/L，胆红素、碱性磷酸酶均处于正常范围；凝血四项：活化部分凝血活酶时间49.7s，纤维蛋白原4.62g/L，D-二聚体3.13μg/mL，纤维蛋白原降解产物11.13mg/L；胸部CT提示右肺支气管炎；腹部彩超提示胆囊炎。

2诊疗经过

患者为青年女性，因反复高热起病，出现了蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、溶血性贫血、抗核抗体及抗Smith抗体等阳性，符合系统性红斑狼疮国际临床协作组（SLICC）于年美国风湿病学会（ACR）官方杂志发表的SLICC-SLE分类诊断标准。中医诊断：阴阳毒（气营两燔）；西医诊断：系统性红斑狼疮，支气管肺炎，溶血性贫血，自身免疫性肝病。治疗上西药给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（甲强龙）40mg静滴抗炎、抑制免疫反应，头孢米诺抗感染，并配合保肝、抗凝等治疗。中药处方：石膏30g，知母12g，黄芩12g，栀子12g，水牛角粉30g，金银花20g，连翘15g，柴胡9g，蜜紫菀15g，清半夏9g，薏苡仁20g，甘草6g。水煎服，共7剂，日1剂。治疗1周后，患者体温恢复正常。6d后再次出现发热，最高体温38.3℃，并逐渐出现恶心呕吐，腹胀、腹痛，大便不通，神昏谵语、烦躁不眠，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数。12月16日复查血常规：白细胞0.35×/L，中性粒细胞绝对值0.22×/L，中性粒细胞百分比3.57%，红细胞2.22×/L，血红蛋白57g/L，血小板×/L。提示三系血细胞均明显受损。生化：甘油三酯升高至3.62mmol/L；铁蛋白ng/mL。骨髓穿刺涂片：噬血细胞2%；NK细胞活性1.32%，CD25为U/mL。复查肺及全腹CT未见明显异常。排除感染及肿瘤后，确诊为SLE继发MAS。中医诊断：风温病，证属热入心包，阳明腑实。处方：连翘15g，知母15g，黄芩15g，栀子12g，石膏45g，茵陈30g，枳实12g，厚朴12g，酒大黄10g，瓜蒌45g，牡丹皮15g，赤芍15g，地骨皮30g，薏苡仁20g，化橘红12g，浙贝母15g，甘草6g。6剂，水煎服，日1剂，早晚两次温服。西药先后给予甲强龙mg×3d、地塞米松40mg×3d、甲强龙80mg×7d、丙种球蛋白20g×5d静脉滴注，瑞白μg×3d皮下注射。1周后复查相关指标，较前均明显改善，同时恶心呕吐、腹胀等症状好转，可正常饮食，大便日行一次。患者仍有低热，体温最高为37.3℃。兼有身疲乏力、少气懒言，偶有腹部胀满不适，舌红苔少，脉细数。中医诊断：风温病，证属余热未尽，气阴亏虚。处方：金银花24g，栀子15g，石膏20g，青蒿20g，地骨皮15g，生地黄15g，麦冬15g，五味子6g，化橘红12g，薏苡仁20g，枳实12g，厚朴20g，甘草6g。水煎服，分早晚两次温服。西医治疗激素改为泼尼松每天60mg口服。年1月8日复查血常规及生化指标已基本恢复正常，年1月10日顺利出院。出院1周后复诊体温已恢复正常，现患者规律门诊复诊，激素逐渐减量至泼尼松每天20mg口服，病情稳定。

3分析与讨论

3.1辨证思维过程及中医对SLE继发MAS的认识

纵观整个病程，患者的临床表现大致分为四个阶段。第一阶段为入院前，其表现的证候特点为：发热、恶寒、身痛、咳嗽。与卫分证表现基本吻合。第二阶段即入院后初治阶段，其证候特点为：壮热、恶热、不恶寒，口渴喜饮、咳吐黄黏痰，斑疹隐隐，舌红苔黄厚，脉弦滑数。本阶段证候符合邪入气分、营分的表现。叶天士《温热论》言：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血，在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”。据此，以石膏、知母、黄芩、栀子、水牛角粉清气凉营；柴胡配合金银花、连翘透热转气；薏苡仁、化橘红、半夏、紫菀健脾化痰。第三阶段即治疗中期患者出现MAS阶段，其证候特点可以概括为：身热夜甚，神昏谵语，斑疹隐隐，腹胀便秘，舌红苔黄厚腻，脉滑数。此阶段比较符合风温病阳明腑实、逆传心包的表现。因此治疗上进行了调整，石膏加量至45g，加用连翘配合知母、黄芩、栀子清心凉营；以调胃承气汤之大黄、枳实、厚朴、瓜蒌通腑泻热；赤芍、牡丹皮、地骨皮凉血活血，继以薏苡仁、化橘红、浙贝母健脾化痰。第四阶段即疾病后期，其证候特点为：低热夜甚，兼有身疲乏力、少气懒言，偶有腹部胀满不适，舌红苔少，脉细数。当属风温病后期余热未尽、气阴两伤的表现。治疗上减石膏为20g，配合金银花、栀子、青蒿、地骨皮以清解余热；生地黄、麦冬、五味子以益气养阴；化橘红、薏苡仁以健脾化痰；枳实、厚朴以调畅气机。患者整个疾病过程符合风温病卫气营血的传变。通过采用卫气营血理论进行辨证治疗，有效改善了患者临床症状及病理过程，与单纯西医“以依托泊苷+地塞米松+环孢素三药联合为基本，诱导治疗为1～8周，结束后还维持治疗32周”的冲击方案相比，减少了激素及免疫抑制剂的使用，避免了严重并发症如感染的发生，起到了增效减毒的作用。张鸣鹤教授认为SLE患者素体肝肾阴虚，日久化火，内火燔灼，复感热毒之邪，入营入血，属中医学蝶疮流注范畴。此病多具备温病的起病急、热象偏重、伤阴化燥等特性，“热从毒化，变从毒起，瘀从毒结”，因此我们借鉴温病之卫气营血理论，认为发热、面部广泛红斑、舌绛为邪气留于气营两分的表现，故治疗上以清热解毒、透热养阴为总纲，不同体征为目，分而治之。MAS目前并无相对应的中医病名，亦无相关中医论述。MAS与SLE两者之间有很多相似之处，因此中医诊治可参考SLE。但MAS病情更重、变化更快、病死率更高，且易出现神志病变，其病情特点较符合风温病的表现，治疗过程中更应注意“保胃气”“存津液”。

3.2西医对SLE继发MAS的认识

本例患者入院的表现符合美国风湿病学会于年修订的SLE分类标准。经抗炎、免疫抑制、抗感染及营养支持治疗后患者体温短暂恢复正常后再次出现发热，血液系统损害严重，三系均明显减低，脾大，同时伴有甘油三酯升高及纤维蛋白原降低、铁蛋白明显升高、NK细胞活性显著降低、可溶性CD25水平升高及骨髓涂片可见噬血细胞，满足国际组织细胞协会于年修订的继发MAS诊断标准的全部8条（满足5条即可诊断）。符合SLE继发MAS的诊断。成人自身免疫性疾病患者中SLE最易发生MAS。学者多数认为SLE患者存在NK细胞和T淋巴细胞功能失调，导致过度分泌炎性因子，产生大量自身抗体造成组织损伤，是MAS的发病基础。

3.3本案诊治难点与体会

本例患者为初诊SLE患者，经规范治疗后病情明显改善。在未撤减激素、无合并新发感染的情况下出现发热、肝功能损害加重、血液系统损害、凝血功能降低等表现，而患者血沉、C反应蛋白未见明显升高，病情变化与SLE病情并不符合，后经及时进行骨髓穿刺等检查明确诊断，提示我们在SLE患者出现上述表现且与病情不符合时，需警惕继发MAS的可能。治疗难点：本例患者为SLE继发的MAS，两者临床表现有诸多重叠之处，同时患者入院时营养状况差、后期又出现严重粒细胞缺乏及贫血，加之大剂量激素的使用使患者存在高度的感染风险；在确诊MAS之前围绕究竟是SLE病情爆发还是合并重症感染，或合并血液肿瘤性疾病等可能的情况完善了相关检查予以排除，并结合后续检查结果才最终确诊；患者同时存在的脾大、血小板和纤维蛋白原明显降低、乳酸脱氢酶和丙氨酸转氨酶及铁蛋白明显升高均是预后不良因素。体会：在风湿病治疗过程中出现与病情不符的发热、血细胞减少等情况需警惕继发MAS。“早诊断、早治疗”是救治成功的关键；在临床治疗MAS等“热病”时，可结合风温病卫气营血辨证的方法，有利于准确把握病机变化；重视“存津液”“保胃气”，可为患者保存生机。本文虽为个案报道，尚不能提供系统详实的中医辨治规范，但仍希望能够为临床诊治本病提供有益的经验借鉴。编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第1期责任编辑：丁彦敏

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