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各家荟萃

伍炳彩运用温胆汤经验

余晓清1，伍建光2，侯美英1

1、江西中医学院硕士研究生，2、医院

关键词：伍炳彩；温胆汤；中医药疗法

伍炳彩教授是我院名老中医，临床以见病知源、辨证准确著称。他善用成方治疗内科疑难疾病。其中温胆汤就是他临床常用的方剂之一。温胆汤出自《三因极一病证方论》，由半夏、竹茹、陈皮、枳实、茯苓、生姜、大枣、甘草组成。具有理气化痰、清胆和胃之功。方中半夏燥湿化痰、降逆和胃，竹茹清热化痰、止呕除烦，枳实、陈皮行气消痰，茯苓健脾渗湿，生姜、大枣、甘草益脾和胃、调和诸药。全方共奏理气化痰、和胃清胆之功。伍老根据异病同治的原则，运用温胆汤加减治疗多种疾病，效果显著，现略举一、二介绍如下：

1心悸

马某，男，78岁。心慌胸闷1年余，近日因情志不舒而加重。

症见：形体肥胖，神疲乏力，心悸不宁，胸闷气短，偶有心前区隐痛，不思饮食，口粘口苦，睡眠欠佳，小便微黄，大便不通，舌质暗红、苔厚腻，脉弦滑、时有结代。

心电图示：频发性室性早搏，异常T波。

中医诊断：(1)心悸；(2)胸痹。

辨证为痰瘀互结、心神被扰。治宜清热化痰、活血安神。予温胆汤加减：

法半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，甘草6g，竹茹10g，枳实10g，丹参10g，琥珀3g(冲服)，三七粉3g(冲服)，夜交藤15g。7剂。

二诊：心悸明显减轻，胸闷略减，口粘感消失，纳增，睡眠改善，仍感大便不畅，小便平，舌苔渐退，脉弦、偶有结代。上方加郁金10g、枇杷叶10g、杏仁10g、火麻仁15g。7剂。

三诊：患者诉胸闷显著减轻，心悸偶作，饮食、睡眠皆正常，大便通畅，小便平，仍觉气短乏力，舌质稍暗、苔白，脉沉。上方去琥珀，加生晒参10g，继服7剂。

四诊：患者诉心悸消失，胸闷缓解，后复查心电图大致正常。

按：《血证论》曰：“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安。”可见痰邪内扰，是心悸发病的重要原因。本例心悸，有典型的痰热内扰表现，如胸闷、口粘、纳呆，苔腻等；除痰邪外，还兼有瘀血，心前区隐痛、舌质暗都是瘀血的表现。

故治疗应从化痰活血入手，选用温胆汤加味。方中法夏、茯苓、陈皮、竹茹燥湿化痰，枳实行气消痰，丹参、琥珀、三七活血化瘀，夜交藤养心安神。全方共奏化痰活血、养心安神之功。

二诊时因胸闷改善不显，故加用郁金、枇杷叶理气宽胸，这是伍老常用的药对，治疗胸闷效果颇佳。再加杏仁、火麻仁润汤通便，治疗便秘。

三诊时出现气虚症状明显，故去活血化瘀的琥珀，加用生晒参益气以扶正祛邪。

2瘿病

陈某，女，52岁。自述两年前发现脖子增粗，并伴有心慌、汗出、失眠等症，医院诊断为甲状腺功能亢进。经用西药治疗，症状改善不显，后求伍老诊治。

症见：颈粗瘿肿，眼突，面红，心悸，汗出，心烦易怒，失眠，纳可，二便平，舌质红、苔黄腻，脉弦数。

查FT3、FT4均高于正常。

中医诊断：“瘿病”。辨证为气郁痰结。选用四逆散合温胆汤加减，处方：

柴胡10g，白芍15g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，甘草6g，枳实10g，竹茹10g，浙贝母10g，僵蚕10g，生牡蛎15g(先煎)，夏枯草10g，黄连6g，夜交藤15g。7剂。

二诊：药后诸症明显改善，瘿肿见消，纳可，二便平，仍觉汗出较多，舌苔渐退，脉稍数。上方加浮小麦30g，继服14剂。

三诊：瘿肿明显消退，症状大有改善，纳可，二便平，舌质红、苔薄，脉稍数。后去黄连，加酸枣仁10g，继服。以前方加减治疗两月余，临床症状消失，复查FT3、FT4、TSH基本正常。

按：瘿病多由于情志抑郁，肝失疏泄，肝旺侮脾，脾失健运，水湿不化，日久形成痰浊内蕴，湿痰随经流注，汇集于结喉而成。治疗应以解郁化痰、软坚散结为法。故选用四逆散合温胆汤加减治疗。

方中黄连、半夏、茯苓、竹茹清热化痰，柴胡、枳实理气解郁，僵蚕、浙贝、生牡蛎、夏枯草软坚散结、化痰消瘿。其中僵蚕配浙贝是伍老常用的软坚散结之药对，夜交藤养心安神，甘草和中。全方共奏理气化痰、软结散结之功。后因出汗症状明显，故加用浮小麦、酸枣仁养心敛汗。

3失眠

李某，女，45岁，反复失眠两年余，每晚仅能睡1～2小时，中西药治疗均未获效。

症见：精神疲惫，头晕头痛，心烦易怒，不思饮食，口苦口粘，时有咽痛，小便黄，大便平，舌质红、苔黄腻，脉滑数、寸脉浮。

中医诊断为失眠。辨证为痰热扰心。方选银翘马勃散、温胆汤合酸枣仁汤加减。处方：

银花10g，连翘10g，射干10g，牛蒡子10g，马勃10g(布包)，半夏10g，茯苓15g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，甘草6g，酸枣仁15g，川芎6g，知母10g，夜交藤15g。7剂。

二诊：能入睡4小时以上，诸症明显减轻，称药极灵验，咽痛消失，仍觉饮食不振，二便平；舌质红、苔薄黄，脉稍弦。守上方加炒谷麦芽各10g，继服7剂。

三诊：诉可睡6小时以上，诸症缓解，后用归脾汤以善后。

按：失眠虚证多以阴血不足、心神失养为主；实证多以痰、火、食积内扰心神为要。本例失眠，查其病历，前医多从滋阴养血、安神定志为主。何以效果不显？细辨其症，发现本例失眠并非虚证，而是痰热扰心的实证。胸闷、纳呆、口粘、苔黄腻、脉滑等，都是痰邪内扰的表现；又见面红、口苦、咽痛等症，说明热邪很盛，并从寸脉浮可以确定邪在上焦。故用银翘马勃散清上焦邪热，温胆汤清热化痰，酸枣仁汤养血清热、除烦安神。全方合用能起到清热化痰、养心安神的功效。二诊时，因食欲不振改善不显，故加用炒谷麦芽健胃助消化。三诊时，病情得到控制，从舌脉可以看出邪气已退，故改用归脾汤补益心脾、养血安神、扶正固本。

4胃痞

张某，女，54岁，自述患有慢性胃炎十余年，间断服用中成药和西药，时好时坏，近日因病情加重而来就诊。

症见：脘腹满闷，痞塞不舒，嗳气呕恶，不思饮食，口苦口粘，大便不爽，小便平，舌质淡红、苔黄腻，脉滑数。

中医诊断为“胃痞”。辨证为痰热中阻、升降失调。治宜清热化痰、理气和中，方选四逆散、小陷胸汤合温胆汤加减。处方：

柴胡10g，枳实10g，白芍10g，甘草6g，黄连6g，半夏10g，全瓜蒌15g，陈皮10g，茯苓10g，竹茹10g，紫苏6g，香附10g，炒麦芽15g。7剂。

药后症状明显改善，呕恶已除，嗳气偶作，纳增，近日出现两次反酸现象，余症皆平。舌苔已退，脉弦。守上方加乌贼骨10g、浙贝母10g，7剂。

三诊：药后症状消失，稍觉乏力，舌质淡红、苔薄，脉沉。后以香砂六君子丸健脾行气以善后。

按：胃痞是由于外邪内陷、饮食不化、情志失调、脾胃虚弱等导致的中焦气机不利、失降失常而成的胸腹间痞满闷胀的一种自觉症状。本例胃痞，是由痰热中阻、升降失常所致。故采用四逆散调理气机，小陷胸汤合温胆汤清热化痰。方中柴胡、枳实、紫苏、香附行气消痞；黄连、瓜蒌、竹茹清热化痰；半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰；白芍、甘草、炒麦芽柔肝润脾、消食和胃。后因患者出现反酸现象，故加用乌贼骨、浙贝母以制酸。伍老在治疗胃痞时，喜用香附配紫苏行气消痞，乌贼骨配浙贝母制酸，这是他临床常用的药对，疗效颇验。

编辑王智慧校核周晟芳总编审包克新