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即使不是学中医的人们也大多知道中药有个十八反、十九畏的禁忌，如果你的药方中存在这样的药物，药店的药师基本上是不会给你抓药的，那么十八反、十九畏真的是中药用药的禁区吗，请仔细阅读下面的文章，它将给你一个不一样的答案。
什么是相反？什么是相畏？这就要从中药配伍说起。《神农本草经·序例》将各种药物的配伍关系归纳为“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合和视之”。这“七情”之中除单行者外，都是谈药物配伍关系，分述如下：
1．单行：就是单用一味药来治疗某种病情单一的疾病。对病情比较单纯的病证，往往选择一种针对性较强的药物即可达到治疗目的。如古方独参汤，即单用一味人参，治疗大失血所引起元气虚脱的危重病证。
2．相须：就是两种功效类似的药物配合应用，可以增强原有药物的功效。如麻黄配枝枝，能增强发汗解表，祛风散寒的作用；知母配贝母，可以增强养阴润肺，化痰止咳的功效。
3．相使：就是以一种药物为主，另一种药物为辅，两药合用，辅药可以提高主药的功效。如黄芪配茯苓治脾虚水肿，黄芪为健脾益气，利尿消肿的主药，获苓淡渗利湿，可增强黄芪益气利尿的作用；枸杞子配菊花治目暗昏花，枸杞子为补肾益精，养肝明目的主药，菊花清肝泻火，兼能益阴明目，可以增强枸杞的补虚明目的作用，这是功效相近药物相使配伍的例证。
4．相畏：就是一种药物的毒副作用能被另一种药物所抑制。如半夏畏生姜，即生姜可以抑制半夏的毒副作用。
5．相杀：就是一种药物能够消除另一种药物的毒副作用。如绿豆杀巴豆毒；生白蜜杀乌头毒；防风杀砒霜毒等。可见相畏和相杀没有质的区别，是从自身的毒副作用受到对方的抑制和自身能消除对方毒副作的不同角度提出来的配伍方法，也就是同一配伍关系的两种不同提法。
6．相恶：就是一种药物能破坏另一种药物的功效。如人参恶莱菔子，莱菔子能削弱人参的补气作用；生姜恶黄芩，黄芩能削弱生姜的温胃止呕的作用。
7．相反：就是两种药物同用能产生剧烈的毒副作用。如甘草反甘遂；贝母反乌头等，详见用药禁忌“十八反”、“十九畏”。
十八反：
本草明言十八反，
半蒌贝蔹芨攻乌，
藻戟遂芫俱战草，
诸参辛芍叛藜芦。
即：甘草反甘遂、京大戟、海藻、芫花;乌头反贝母、瓜蒌、半夏、白蔹、白芨;藜芦反人参、沙参、丹参、玄参、细辛、芍药。
十九畏
硫黄原是火中精，朴硝一见便相争。
水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。
巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。
丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。
川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。
官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。
大凡修合看顺逆，炮爁炙煿莫相依。
硫黄畏朴硝，水银畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牵牛，丁香畏郁金，川乌、草乌畏犀角，牙硝畏三棱，官桂畏赤石脂，人参畏五灵脂。
十八反、十九畏的应用是个争议性的话题，这篇文章算是个“大数据”吧～作者收集、分析了《普济方》及《全国中药成药处方集》中含有十八反，十九畏的内服成药共方。结果表明含十八反、十九畏的方药多用于治疗中风瘫痪、癥瘕积聚等痼疾、险证，这说明十八反、十九畏也不是绝对禁忌。临床上遇到棘手的顽固病证，医生朋友们不妨从十八反、十九畏组对应用中寻求一下出路。
当然提醒一下，方十八反十九畏只占8％，说明十八反、十九畏的应用还是非常少用的，不应该把它们当做常用药对来对待。
个含十八反、十九畏内服成药方组成与主治分析
十八反、十九畏习惯上认为是配伍禁忌，并收入《中国药典》，但在古今许多方书中，又可找到大量含十八反、十九畏的方剂。本文尝试从内服成方药组成及其应用中（成药组成相对稳定，内服方作用于全身，药效反应比较清楚）探索应用这些配伍禁忌的特殊方药的特点和规律，为十八反、十九畏的实验研究及临床研究提供参考。
一、资料来源
古代方书《普济方》，现代方书《全国中药成药处方集》。十八反的歌诀很多，本文以流传最广的《珍珠囊补遗药性赋》的十八反歌诀和十九畏歌诀为中心，参考《中国药典?1部》（年版）的内容和文献记载，选定十八反、十九畏组对。其中，乌头组包括乌头、附子、侧子、天雄、乌喙和草乌；“瓜蒌”不分瓜萎子、瓜蒌根（天花粉）；“贝母”不分浙贝母和川贝母；“大戟”不分京大戟和红大戟；“诸参”包括人参、苦参、玄参、丹参、紫参、沙参；“芍药”不分赤芍和白芍；“巴豆”不分巴豆和巴豆霜；“桂”包括桂心、肉桂、官桂、桂枝；“石脂”不分赤石脂、白石脂；“硝”不分牙硝、朴硝、硝石、芒硝、元明粉。
根据上述范围，在《普济方》方中有含十八反、十九畏方的内服成药方；《全国中药成药处方集》方中，有含十八反、十九畏内服成药方方，合计方。这方中，含十八反的方，含十九畏的方，其中43方既含十八反又含十九畏。《普济方》含十八反方个，含十九畏方个，其中40方既含十八反又含十九畏；《全国中药成药处方集含十八反方45个，含十九畏方个，其中3方既含十八反又含十九畏。
二、个成药处方所含十八反、十九畏组对
个成药处方中含十八反组对的共方，所含十八反组对统计如表1。
从表1可见，除沙参与藜芦外，在这些方中可以找到全部十八反组对。其中半夏配附子和半夏配乌头的方数最多，分别占含十八反方的39.66％、30.17％，其余各组对所见方数则远少于这两组对。
个成药处方中，含十九畏组对的共个，所含十八反组对分析统计如表2。
从表2可见，十九畏全部组对都可在这类处方中找到，但多少相差悬殊，其中最多见的为桂配石脂和附子配犀角，分别占含十九畏方的38.65％、24.64％，其次为巴豆配牵牛，占16.18％，其余各组则较少。
表1、表2显示，十八反、十九畏不是绝对禁忌。值得注意的是，在所有反、畏组对中，附子配伍半夏、乌头配半夏、桂配石脂、附子配犀角、巴豆配牵牛这五个组对出现方数显著超过其余各组对，说明这些组对应用最多。从另一角度来讲，这些组对相对禁忌的程度可能也最低。
三、含十八反、十九畏内服成药的主治病症
各反、畏组对药物主治病证范围各不相同。如半夏配乌头组、乌头配犀角组以主治中风瘫痪为最多，巴豆配牵牛组则以癥瘕积聚为最多，桂配石脂组最多的是赤白带下和崩漏，其次接近这两病2/3的则是月经不调、不孕和痛经，主要用于妇科病（见表3）。
我们曾经据10部清代方书85个含十八反处方统计，认为这些处方主要应用于一些痼疾、险症。本文个十八反、十九畏的内服成药主治病症也绝大多数属于痼疾、险症。其中最多的是中风瘫痪（方，占总方的18.29％）和癥瘕积聚（80方，占总方的10.23％），相当集中。林通国等报告一系列应用十八反、十九畏配伍方药治疗肿瘤等痼疾、险症与本表有许多相合之处，可见古今同一思路。
有的成药有长期应用的历史，如青州白丸子，始见于宋人《太平惠民和剂局方》（公元十二世纪），4味药中有生半夏、生川乌，用治半身不遂、口眼歪斜、痰涎壅塞及一切风。冉雪峰认为：方中半夏与乌头相反，正用其相反相成。此方沿用至今，《全国中药成药处方集》中收5方，《中药成药制剂手册》载两方，均含生半夏、生川乌组对。年陈和毅报告用本方治疗破伤风；年陈杰华报告用本方加味治疗癫癎。实际川乌、半夏合用治疗中风、痰厥的古方尚多，比《局方》更早的《太平圣惠方》半夏圆与青州白丸子只有1味不同，方中也有半夏、乌头，治急风，四肢拘急，腰背项强。与《局方》大致同期的《妇人大全良方》中的七生丸，实际是青州白丸子方加味，用治痰厥、肾厥、饮厥、头风。可见以半夏、川乌为主体组方治疗风痰的青州白丸子类方实际沿用已八、九个世纪。化癥回生丹，此方首载于吴鞠通《温病条辨》，为治疗癥瘕名方《全国中药成药处方集》收载，至今仍有药厂生产。周复生、路新、医院均有应用报告，方中人参、五灵脂属十九畏，实际此方为《万病回春》回生丹加味，回生丹中也有人参、五灵脂。可见本方沿用已经四个世纪。
从表3还可以看出某些反、畏配伍的独特功能。方中，主治瘰疠瘿瘤的虽然总共只有13方，海藻配甘草就占去了9方，说明海藻配甘草可能在治疗瘰疠瘿瘤方面有独到之处，著名的如内消瘰疠丸，至今仍有多处生产。同样，赤白带下、月经不调、崩漏、虚损等则几乎为桂配石脂组所专治。女金丹（女金丸、胜金丹、胜金丸）方中即有肉桂、赤（白）石脂，年版《中国药典》仍有收载。可见十八反、十九畏各组对往往有自己的适应症，而不是没有区别的应用；反之，尽管都是痼疾、险症，还要有所区别，辨证用药。
四、剂型分析
在各方中，有的不只采用一种剂型，方以剂型计，共个。剂型类别以丸剂为最多，占个；其次是散剂，为个。两者占全部个的96.33％。丸剂由于赋形剂可区别为17个类别，其中蜜丸个，糊丸个，总共个占全部丸剂的78.45％，个剂型的60.30％。仅蜜丸就占个剂型的41.34％，占绝对优势。
上述情况提示：含十八反、十九畏的内服成药，可能以丸剂最理想。其中蜜丸、糊丸最常用，也可能同缓解毒性或缓释放有关。
五、小结
以上分析中可见，十八反、十九畏歌诀中的各组对在这些成药中几乎全部出现，可以证明十八反、十九畏不是绝对禁忌，从其出现频率推想，各不同组对的禁忌程度可能各有不同，其中如半夏配乌头、附子，犀角配附子，桂配石脂四个组对的出现最多，也许，它们的禁忌范围最少，或者禁忌程度最轻。
各反、畏组对主治范围各有特征，不完全一致；没有一个组对可以代表其它反、畏组对的性能。今后研究、应用也不能把十八反或十九畏做为一个整体看待。
统计还表明，这些配伍禁忌的组对从古至今，多用于治疗痼疾、险症，这些延续久远的临床经验提示，某些临床棘手的病证有可能从这些十八反、十九畏组对的应用中寻求出路，认真进行科学研究，很有希望。
对于《普济方》和《全国中药成药处方集》两书六万七千多方来讲，这方只占8％，说明十八反、十九畏的应用还是非常少用的，不应该把它们当做常用药对来对待。
本文摘自《中华中医药杂志》年02期
张胜兵中医著作七部，淘宝京东各大书店有售。本文节选自《医门推敲》第一部
张胜兵本人第五个
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