龙山医话十九：手汗案
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某男，30岁。手掌、脚掌汗出溱溱，不分季节，如水淋漓12年余，有时一天要使用1包餐巾纸，情绪紧张时更明显，严重影响其生活、工作及社交，有自卑、焦虑、抑郁等不良情绪的产生。手背、脚背不出，掌心不发热但感发冷，身不畏冷，夜寐谧，纳食馨，二便调。舌质红，苔腻微黄，脉细滑。
处方：黄芪40g、当归10g、赤芍10g、白芍15g、川芎10g、地龙10g、桃仁10g、红花10g、炒白术20g、防风5g、煅牡蛎30g、煅龙骨30g、五味子5g、炒苍术10g、黄柏10g、薏苡仁30g、龙胆草5g、桑寄生10g、柴胡10g、黄芩10g。7副。-9-22
复诊。服药前两天手掌、脚掌汗出明显缓解，后有复萌之势，手背、脚背不出，掌心发冷感减轻，身不畏冷，夜寐谧，纳食馨，大便溏，日解3-4次，小便调。舌质红，苔腻微黄，脉弦滑。
处方：黄芪40g、当归10g、赤芍10g、白芍15g、川芎10g、地龙10g、桃仁10g、红花10g、炒白术20g、防风5g、煅牡蛎30g、煅龙骨30g、五味子5g、炒苍术10g、黄柏10g、薏苡仁30g、龙胆草5g、桑寄生10g、柴胡10g、黄芩10g、浮小麦30g、山药30g。7副。
-9-29
复诊。服药期间有5天手掌、脚掌基本不出汗，昨日下午至今早轻微汗出，夜寐谧，纳食馨，大便不溏，日解2-3次，小便调。舌质红，苔腻微黄，脉弦滑。
处方：黄芪40g、当归10g、白芍15g、川芎6g、地龙10g、桃仁10g、红花10g、炒白术20g、防风5g、煅牡蛎30g、煅龙骨30g、五味子5g、炒苍术10g、黄柏10g、薏苡仁30g、龙胆草5g、桑寄生10g、柴胡10g、黄芩10g、浮小麦30g、山药30g、丹参10g、浙贝母10g。14副。
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复诊。近两周来一半多时间手掌、脚掌基本不出汗，其他时间轻微汗出，较前明显减轻，夜寐谧，纳食馨，大便不溏，日解2-3次，小便调。舌质红，苔腻微黄，脉弦滑略数。
处方：黄芪40g、当归10g、白芍15g、川芎6g、地龙10g、桃仁10g、红花10g、炒白术20g、防风5g、煅牡蛎30g、煅龙骨30g、五味子5g、炒苍术10g、黄柏10g、薏苡仁30g、龙胆草5g、桑寄生10g、柴胡10g、黄芩10g、浮小麦30g、山药30g、丹参10g、浙贝母10g、熟地10g、车前子10g。14付。
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复诊。近两周来有10余天手掌、脚掌基本不出汗，只有近两天有汗出，且汗出量较原来明显减少，夜寐谧，纳食馨，大便不溏，日解1-2次，小便调。舌质红，苔腻微黄，脉弦滑略数。
处方：黄芪40g、当归10g、白芍15g、川芎6g、地龙10g、桃仁10g、红花10g、炒白术20g、防风5g、煅牡蛎30g、煅龙骨30g、五味子5g、炒苍术10g、黄柏10g、薏苡仁30g、龙胆草5g、桑寄生10g、柴胡10g、黄芩10g、浮小麦30g、山药30g、丹参10g、浙贝母10g、熟地10g、车前子10g、糯稻根30g。14付。
-11-17
复诊。近20天来手掌、脚掌不出汗干燥，夜寐谧，纳食馨，大便不溏，日解1-2次，小便调。舌质红，苔薄黄，脉弦滑略数。
另有早泄，原方加蜈蚣1条，14付。金锁固精丸1瓶。后随访半年手足干燥。
按：手汗症是指手部自主性汗出增多,一般夏季症状较重,冬季相对较轻。其病因未完全明确,多与交感神经功能紊乱有关。以手汗求治者,多半症状严重而影响工作生活。西医早年治疗的方法有内科服药抑制交感神经传导、外敷治疗和外科手术切断交感神经,但外科手术创伤较大,而内科治疗和外敷治疗效果甚微,手汗症的治疗效果一直不理想。近年来微创技术逐渐应用于各个领域,胸腔镜下胸交感神经切断术开始应用于手汗症的治疗,并且效果较肯定,但存在术后其他部位代偿性汗出增多等不良反应。本案患者恐惧手术,选择中医治疗。
中医学对汗证治疗总结非常丰富,在出汗异常的病证方面,有自汗、盗汗、多汗、寝汗、灌汗、黄汗、绝汗等多种汗证。《素问·阴阳别论》谓“阳加于阴谓之汗”,《温病条辨》“汗之为物,以阳气为运用,以阴精为材料”,可见汗乃津液通过阳气蒸腾气化后,从玄府排出的液体,为生理产物。汗液正常分泌有赖于阴精、阳气的调和及充盛。汗液作为人体津液的一部分,需多个脏腑综合调节,如《素问·宣明五气论篇》“五脏化液,心为汗”。
中医学认为汗证与多个脏腑功能失常相关,如《素问·经脉别论篇》“饮食饱甚,汗出于胃；惊而夺精,汗出于心；持重远行,汗出于肾；疾走恐惧,汗出于肝；摇体劳苦,汗出于脾”。王燕昌《王氏医存》论述:“五脏皆有汗,不独心也。汗皆为虚。心虚则头汗、肝虚则脊汗、肾虚则囊汗、肺虚则胸汗、脾虚则手足汗。人弱而专出一处之汗,久而不愈,即此经虚也”。汗液的排出亦受外界环境的影响,如《灵枢·五癃津液别》“天暑衣厚则腠理开,故汗出”。《丹溪心法》《景岳全书》及《临证指南医案》等众多医籍都对汗证作了论述。
中医认为手汗有多种病机,例如《伤寒论·辨阳明病脉证》“阳明病,若中寒者……手足濈然汗出”“阳明病……手足濈然汗出,此大便已硬也,大承气汤主之”。金代成无己《伤寒明理论·手足汗第九》认为:“四肢者,诸阳之本,而胃主四肢,手足汗出者,阳明之证也”。王好古《阴证略例》中论述:“有手足逆冷而自汗者,手足自温而自汗者,厥阴、太阴之异。”明代孙一奎在《赤水玄珠·手足汗》认为:“手足汗乃脾胃湿热内郁所致,脾胃主四肢。”《医方类聚·手足汗》认为:“手足汗者,热聚于胃,而津液之旁达也。”《医宗必读》曰:“心之所藏,在内者为血,在外者为汗。”《张氏医通》云:“手足汗,脾胃湿热,傍达于四肢,则手足多汗。”张璐《张氏医通》记载:“脾胃湿蒸,旁达于四肢。则手足汗多。热者用二陈汤加川连、白芍；冷者理中汤加乌梅；弱者十全大补去芎加五味子。”《医碥》论述:“手足汗,别处无汗,脾胃之热达于四肢也。脾胃主肌肉,四肢,热达于肌肉则体汗,若达于四肢则手足汗耳。”
唐容川《血证论》论述:“手足汗出者,以胃中或有瘀血食积,四肢为中州之应,火热中结,故应手足汗出也,宜玉烛散加厚朴、枳壳以攻之,结去而汗止矣。”王清任《医林改错》指出:“有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤,一两付而汗止”。对于局部出汗者,应考虑病久入络,瘀血阻络,瘀血不去,新血不生,血不载气,则阳气浮越,腠理不固,则汗泄失常,此外汗血同源异出,汗为血所化,汗出不已也会导致血虚而滞,加重络道不通,气血运行失和。另高士宗《医学真传》中明确提出了“肝主肌腠”，《增订通俗伤寒论》中说“少阳经主腠理”。故本案取唐容川之玉烛散、王清任补阳还五汤汤合四妙散、小柴胡汤等加减治疗而愈。后随访半年均手足干燥，再无汗出之苦。
注：本医话仅供学术交流，切不可按图索骥、照方自用！
